Delir bei älteren Menschen

Es tritt gerade bei älteren Menschen im Krankenhaus häufig auf, so sind auf internistischen bzw. geriatrischen Stationen 18–35 % und auf Intensivstationen bis zu 80 % der Patienten betroffen [1]. Außerhalb des Krankenhauses ist ein Delir zwar sehr selten, bei älteren Menschen aber häufig das führende Symptom einer schweren Erkrankung [1].

Wie im Fallbeispiel dargestellt, kann ein Delir häufig rein hypoaktiv sein, also allein mit einer Antriebsarmut einhergehen. Ähnlich häufig ist die gemischte Verlaufsform mit Wechsel zwischen Antriebsarmut und gesteigertem Antrieb. Die rein hyperaktive Form mit durchgehender Antriebssteigerung wird zwar im klinischen Alltag viel beachtet, da die Patienten sich durch Unruhe bemerkbar machen, macht jedoch nur einen kleinen Teil aus [3, 4]. Leider wird gerade die häufige hypoaktive Verlaufsform häufig übersehen [3].

Die Tatsache, dass das Delir im Fallbeispiel erst im Verlauf und mit Hilfe des Sohnes diagnostiziert wurde, ist leider ein häufiges Problem. Gerade bei antriebsgeminderten Patienten wird ein Delir zu oft übersehen bzw. als vorbestehende Demenz eingeordnet. Insbesondere bei Menschen mit Demenz fällt die Einschätzung schwer, ohne den vorherigen Zustand zu kennen [5].

Im Alltag finden sich unterschiedliche Begrifflichkeiten wie z. B. „Durchgangssyndrom”, „hirnorganisches Psychosyndrom”, „akute cerebrale Dysfunktion” und viele weitere. Diese sollten zu Gunsten des Begriffs Delir vermieden werden, auch um Verwirrungen im allgemeinen Verständnis zu diesem wichtigen Krankheitsbild zu vermeiden. Die Form des Delirs, welche in diesem Artikel behandelt wird, unterscheidet sich in Symptomatik und Therapie von dem Alkoholentzugsdelir, welches hier nicht behandelt wird.

Wer ist gefährdet? Was sind Risikofaktoren und Auslöser eines Delirs?

Risikofaktoren und Auslöser des Delirs sind in absteigender Reihenfolge in Tab. 2 dargestellt.

Was sind Folgen?

Wie erwähnt, wird ein Delir bei bis zu 67 % der Patienten nicht erkannt [6]. Dies ist relevant, da ein Delir grundsätzlich reversibel ist, sofern es erkannt und die auslösende Ursache behandelt wird. Wird ein Delir nicht erkannt und somit nicht behandelt, führt dies zu einer höheren Sterblichkeit, einer längeren Liegedauer im Krankenhaus, einer höheren Wahrscheinlichkeit, in ein Pflegeheim entlassen zu werden oder an einer Demenz zu erkranken [6]. Neben diesen schwerwiegenden Komplikationen ist ein Delir eine erhebliche Belastung für die Patienten, aber auch für die Angehörigen sowie die Pflegekräfte [7].

Insbesondere das hypoaktive Delir hat eine schlechte Prognose [4]. Dies kann u .a. dadurch erklärt werden, dass ein hypoaktives Delir seltener erkannt wird [3], aber auch durch die Immobilität als Folge des hypoaktiven Delirs, wie z. B. Thrombose, Aspirationen oder Verlust von Muskelmasse.

Wie erkenne ich ein Delir?

Die Kernsymptome eines Delirs wurden zu Beginn genannt mit akut auftretenden kognitiven Auffälligkeiten mit Störung der Orientierung und der Aufmerksamkeit sowie einer Antriebsarmut oder -steigerung. Akut bedeutet in diesem Sinne, dass die Symptomatik innerhalb von Stunden bis Tagen aufgetreten sein kann. Typischerweise ist die Symptomatik fluktuierend, mit Antriebsminderung bzw. erheblicher Schläfrigkeit beispielsweise am Tag und Unruhe in der Nacht.

Unterschiedliche Delir-Screening-Tools haben gemeinsam, dass bereits eine gestörte Wachheit, zum Beispiel die erwähnte erhebliche Tagesschläfrigkeit oder aber neu (innerhalb von Stunden bis Tagen) auftretende kognitive Auffälligkeiten, den Verdacht auf ein Delir zulassen [8, 9]. Bezüglich der Kognition ist im Wesentlichen die Aufmerksamkeit betroffen, hier kann der Patient zum Beispiel gebeten werden, das Wort Radio rückwärts zu buchstabieren. Durch die Kombination der gestörten Wachheit und Aufmerksamkeit kann ein Delir bei unauffälligen Befund nahezu sicher ausgeschlossen werden [9].

Eine weitere einfache Möglichkeit zur Erkennung eines Delirs ist zum Beispiel die „Single Question in Delirium“ (SQiD): „Ist Ihr Angehöriger aktuell verwirrter als vor dem Krankenhausaufenthalt?“

Wie im Fallbeispiel dargestellt, konnte hierdurch ein Delir vermutet werden, da die Antwort „ja“ auf diese Frage mit hoher Wahrscheinlichkeit das Vorliegen eines Delirs nahelegt [8]. Die SQiD ist damit sehr einfach und schnell durchführbar und benötigt keine wesentliche Einarbeitung. Es wird lediglich eine mit dem Patienten vertraute Person benötigt, was im hektischen Alltag manchmal trotzdem schwierig umzusetzen sein kann. Vgl. dazu auch Tab. 2 mit DSM-5-Kriterien. Es ist aber wichtig zu betonen, dass alleine der Verdacht auf das Vorliegen eines Delirs diagnostische und therapeutische Maßnahmen wie unten dargestellt zur Folge haben sollte.

Wie kann ich ein Delir behandeln?

Es gibt keine allgemeine, kausale, medikamentöse Delirtherapie. Es ist daher essenziell, die in Tab. 2 genannten auslösenden Ursachen des Delirs zu identifizieren und zu behandeln [1]. Im Fallbeispiel ist das Delir im Rahmen einer Operation aufgetreten, als beeinflussbare verstärkende Faktoren lagen eine Hör- und Sehminderung sowie ein liegender Blasenkatheter vor.

Neuroleptika, die immer wieder als „Delirtherapie” benannt werden, sind lediglich zur Behandlung von hyperaktiven Phasen des Delirs sinnvoll, aber nicht allgemein als Delirtherapie. Menschen mit Delir, die mit einem Neuroleptikum behandelt werden, werden lediglich von der hyperaktiven Form in die hypoaktive Form überführt. Dies ist wichtig zu betonen, da, wie bereits erwähnt, die hypoaktive Form eine schlechtere Prognose hat.

Neben der Behandlung der auslösenden Ursache sind allgemeine nicht medikamentöse Maßnahmen essenziell. Dies beinhaltet orientierende Ansprache genauso wie aktivierende bzw. mobilisierende Maßnahmen. Es sollte darauf geachtet werden, dass Hilfsmittel wie Brille oder Hörgeräte getragen werden und Fremdkörper wie Blasenkatheter vermieden werden. Ebenfalls sollten Schmerzen gezielt erfragt, abgeklärt und behandelt werden und auf ausreichende Nahrungs- bzw. Flüssigkeitsaufnahme geachtet werden [1].

Wie vermeide ich ein Delir?

Wie bereits erwähnt, gibt es keine allgemein gültige medikamentöse Therapie des Delirs. Umso wichtiger sind die Identifikation von Risikopatienten und die gezielte Prävention. Hierbei sollten die in Tab. 2 genannten Risikofaktoren sowie auslösende Faktoren berücksichtigt und gezielt im präventiven Sinne kritisch überprüft werden.

Eine essenzielle Rolle bei der Prävention, aber auch der Therapie spielen die Angehörigen. Sie sind Vertrauenspersonen, die zu den in Tab. 2 genannten Risikofaktoren Hinweise geben und sämtliche allgemeine nicht medikamentöse Maßnahmen umsetzen können. Einfache Maßnahmen, die Angehörige übernehmen können, sind in Tab. 3 dargestellt.

Die Effektivität der Einbeziehung von Angehörigen konnte in verschiedenen Studien eindrücklich belegt werden, mit einer Delirreduktion um bis zu 80 % [10, 11]. Daher ist es essenziell, Angehörige gerade bei Menschen mit erhöhtem Delirrisiko konsequent einzubeziehen und Angehörige zu dem Krankheitsbild zu informieren. Hierzu gibt es z. B. ein Schulungsvideo, welches explizit Angehörige adressiert und informiert. Das Video kann kostenlos unter dem QR-Code abgerufen und für nicht-kommerzielle Zwecke verwendet werden.

Zusammenfassung

Das Delir ist ein hoch relevantes Krankheitsbild, welches mit erheblichen Komplikationen sowie psychischer Belastung einhergeht. Drei Dinge sind daher von wesentlicher Bedeutung:

1. Risikopatienten zu identifizieren
2. Gezielte Delirprävention, insbesondere (aber nicht ausschließlich) bei dieser Patientengruppe unter Einbeziehung von Bezugspersonen
3. Strukturiertes Delirscreening, um im Falle eines Delirs, dieses frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.