Insbesondere in Krankenhäusern, aber auch in Arztpraxen herrscht häufig eine strenge Hierarchie. Praxisinhaber, angestellte Mediziner, Chefärzte, Oberärzte und Assistenzärzte – jeder hat seine Rolle. Doch gerade eine solche Hierarchie birgt die Gefahr, dass nachgeordnete Kollegen Anordnungen befolgen, die sie für riskant oder gar als falsch erachten. Aus diesem Grund gilt im Arztrecht die Remonstrationspflicht1. Danach ist ein nachgeordneter Arzt verpflichtet, den Anweisungen seines Vorgesetzten zu widersprechen, wenn Zweifel hinsichtlich der Patienten­sicherheit aufkommen.

Mit Urteil vom 27.01.2025 hat sich das OLG Köln [1] mit der Frage der Reichweite der Pflicht von Oberärzten und Assistenzärzten, Anweisungen vorgesetzter Ärzte zu widersprechen, auseinandergesetzt. Dem Urteil lag folgender Sachverhalt zugrunde:

Nach einer Unterleibsoperation verstarb eine Patientin an Multiorganversagen, weil Ober- und Assistenzärztin trotz Zweifel aufgrund einer angeblichen Anweisung ihres Chefarztes destilliertes Wasser als Spüllösung einsetzten, das in den Blutkreislauf geriet. Ohne die Verwendung von destilliertem Wasser und dessen Eindringen in den Blutkreislauf wäre der Tod der Patientin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vermieden worden. Laut dem Kölner Senat haften die Ärztinnen persönlich, da sie sich nicht gegen die Anweisung ihres Chefarztes – der nur die Unbedenklichkeit der Verwendung destillierten Wassers äußerte, zur Wehr gesetzt haben. Während des Eingriffs plagten die Oberärztin Zweifel, ob sie das Spülmittel überhaupt einsetzen sollte. Sie ging am Ende aber von einer Anweisung des Chefarztes aus, um die Geräte vor Korrosion zu schützen. Die Assistenzärztin hatte ebenfalls Zweifel, schwieg aber. Der Senat sah die ärztliche Remonstrationspflicht als verletzt an.

Zur Remonstrationspflicht allgemein führt der Senat wörtlich aus: „Ein Assistenzarzt darf auf die vom Facharzt angeordneten Maßnahmen vertrauen, sofern nicht für ihn erkennbare Umstände hervortreten, die ein solches Vertrauen nicht gerechtfertigt erscheinen lassen [2]. … Der nachgeordnete ärztliche Dienst ist in eine hierarchische Struktur eingebunden, die ihn auch haftungsrechtlich schützt und die, soweit er sich im Rahmen dieser Unterordnung bewegt, die deliktische Verantwortung einschränken kann. Bei der sogenannten vertikalen Arbeitsteilung ist der nachgeordnete Arzt an die Anweisungen des ihn leitenden Arztes gebunden. Der nachgeordnete Arzt haftet daher nur bei einem allein von ihm zu verantwortenden Verhalten, etwa, weil ihm eine Behandlung zur selbstständigen Ausführung überlassen wird, wenn er durch voreiliges Handeln einer ihm erteilten Anweisung der ärztlichen Leitung zuwiderhandelt, er pflichtwidrig eine gebotene Remonstration unterlässt oder ihm ein Übernahmeverschulden vorgehalten werden kann [3]. … Diese Grundsätze gelten entsprechend für das Verhältnis zwischen Chefarzt und Oberarzt.“

Die Einholung eines Sachverständigengutachtens ergab im Streitfall, dass die Verwendung von destilliertem Wasser grob fehlerhaft war und den medizinischen Standards widersprach. Die Gynäkologinnen haben ihre Remonstrationspflicht verletzt, indem sie die Anweisung nicht hinterfragt haben. Es gehört zum Basiswissen jedes erfahrenen Arztes, dass Wasser nicht in den Blutkreislauf gelangen darf.

Selbst wenn von einem Handeln auf Anordnung des vorgesetzten Chefarztes auszugehen wäre, schütze die Anweisung von oben die nachgeordneten Ärztinnen nicht vor einer persönlichen Belastung, so der Senat. Denn es gab Anhaltspunkte, die für eine fehlerhafte Vorgehensweise sprachen und eine Remonstrationspflicht begründeten. Die Gefährlichkeit von destilliertem Wasser und insbesondere von dessen Eindringen in die Blutbahn ist bereits Medizinstudenten bewusst. Diese Gefahr hätte der Oberärztin im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe bekannt sein müssen, auch wenn sie den Eingriff zum ersten Mal durchführte. Sie hätte auf eine Änderung der Anweisung drängen müssen.

Auch die Assistenzärztin hat gegen ihre Remonstrationspflicht verstoßen, da ihr bekannt war, dass die Oberärztin eine derartige Operation – ebenso wie sie selbst – zuvor noch nicht durchgeführt hatte. Laut ihren Angaben hat die Oberärztin ihr mitgeteilt, dass der Oberarzt Dr. … die Verwendung des operativen Hysteroskops mit Wasser als unbedenklich angesehen habe. Sie habe es als ausreichend erachtet, dass der erfahrene Oberarzt keine Bedenken gehabt habe. Sie habe das, was der Oberarzt gesagt habe, wegen der Hierarchie auch nicht infrage gestellt. Hätte sie ihre Zweifel gegenüber ihrer Kollegin geäußert, hätte dies die Oberärztin wahrscheinlich vom Einsatz einer üblichen Spüllösung überzeugt.

Fazit: Wenn ein von einem Vorgesetzten angeordnetes Vorgehen in der konkreten Behandlungssituation von der bisherigen Praxis des Krankenhauses abweicht, gegen medizinisches Basiswissen verstößt und erkennbar erhöhte Risiken ohne Vorteile für den Patienten begründet, treffen sowohl einen Oberarzt als auch einen Assistenzarzt Remonstrationspflichten. Bei deren Verletzung haften sie persönlich.

Der Gesichtspunkt eines Handelns auf Anordnung eines vorgesetzten Arztes im Rahmen vertikaler Arbeitsteilung ist für die Frage, ob ein festgestellter Behandlungsfehler als grob zu qualifizieren ist und zu einer Beweislastumkehr führt, nicht von Bedeutung. Insoweit ist – anders als bei der Feststellung des Behandlungsfehlers als solchem – allein eine objektive Betrachtungsweise maßgeblich.

Das Urteil ist mittlerweile rechtskräftig.

Dr. jur. Thomas K. Heinz, Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, E-Mail: dr.tkheinz@freenet.de

Die Literaturangaben finden Sie hier.

Fußnote:

1 Das Wort „Remonstration“ leitet sich vom lateinischen „remonstrare“ ab, was „aufzeigen“ oder „hinweisen“ bedeutet. In diesem Kontext bezieht es sich auf die Pflicht, auf mögliche Bedenken oder Probleme im Interesse des Patientenwohls hinzuweisen.