CME-Fortbildung: Akutes Abdomen

Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens kann die Diagnose einer Appendizitis bestätigen, aber nicht immer mit hinreichender Sicherheit ausschließen. Vor allem die Unterscheidung zwischen unkomplizierter und komplizierter Appendizitis (Perforation, Abszess, Peritonitis) gelingt mit hinreichender Sicherheit nur mit der Computertomographie. In vielen Ländern (USA, Südkorea) kommt die CT mit verminderter Strahlendosis (low-dose CT) als Goldstandard in der Diagnostik der akuten Appendizitis zur Anwendung. Durch einen diagnostischen Algorithmus bestehend aus regelhafter konsiliarischer Vorstellung von Patientinnen beim Gynäkologen, stand­ardisierter Befunderhebung und Berechnung des Alvarado Scores und selektiver Durchführung einer low-dose CT (bei unter 20 % der Patienten) konnte eine negative Appendektomierate von < 6 % erzielt werden [14]. (Als negative Appendektomierate wird der Anteil der Operationen bezeichnet, bei denen die histologische Aufarbeitung des entfernten Appendix einen Normalbefund ergibt).

Akute Cholezystitis

Eine akute Cholezystitis tritt in aller Regel auf, wenn Gallensteine vorhanden sind. Eine akute Cholecystitis ohne Nachweis von Gallensteinen (acalculöse Cholezystitis) ist bei ambulanten Patienten assoziiert mit dem Vorhandensein von Diabetes, Gefäßerkrankungen und arterieller Hypertension [15]. Bekannte Risikofaktoren für das Auftreten von Gallensteinen sind Alter, weibliches Geschlecht, Multiparität, Adipositas, und Hypercholesterinämie. Die Unterscheidung von Cholecystitis und Gallenkoliken ist wichtig (Abb. 1, siehe Teil 1 in Ausgabe 04/2026). Bei einer akuten Cholecystitis liegt eine bakterielle Entzündung der Gallenblase vor, die unterschiedliche Ausprägung haben kann (phlegmonös, gangränös, nekrotisierend – bis hin zur Perforation). Neben möglichen Entzündungszeichen (Fieber, Leukozytose, erhöhtes CRP) ist ein inspiratorisch ausgelöster Schmerz bei Palpation unterhalb des rechten Rippenrandbogens charakteristisch (positives Murphy Zeichen). Bei fortgeschrittener Entzündung kann ein lokaler Klopfschmerz unterhalb des rechten Rippenrandbogens ausgelöst werden als Zeichen der peritonealen Reizung.

Die Tokyo-Guidelines haben diagnostische Kriterien und eine praktikable Einteilung der akuten Cholecystitis in drei Schweregrade etabliert [16]. Diese Einteilung hat therapeutische Konsequenzen [17]. Die Tokyo-Einteilung der Schweregrade der akuten Cholecystitis wird in den aktuellen Leitlinien zur Behandlung von Gallensteinen im Kommentar erwähnt. Eine akute Choleyzstitis sollte innerhalb von 24 Stunden nach stationärer Aufnahme laparoskopisch operiert werden [18].

Typisch für Gallenkoliken hingegen sind Schmerzen mit einer Dauer von mehr als 15 Minuten im rechten Oberbauch oder Epigastrium. Ausstrahlung in die rechte Schulter und den Rücken ist häufig, ebenso wie Übelkeit, gelegentlich tritt Erbrechen auf – in der Regel handelt es sich nicht um ein akutes Abdomen. Es besteht eine Indikation zur elektiven Cholecystektomie, die auch früh-elektiv durchgeführt werden kann. Eine akute Choleyzstitis kann innerhalb von zwölf Stunden dramatisch aggravieren.

Ileus

Ein Ileus ist als Verschluss der Darmpassage definiert. Im deutschen Sprachgebrauch wird zwischen mechanischem und paralytischem Ileus unterschieden. Im Englischen wird zwischen „bowel obstruction“ (mechanischer Ileus) und „ileus“ (paralytischer Ileus) unterschieden.

Im Folgenden geht es um den mechanischen Ileus als Ursache des akuten Abdomens. In diesem Zusammenhang kann der paralytische Ileus, wenn er denn auftritt, Folge eines mechanischen Ileus oder Folge einer generalisierten Peritonitis sein. Ein Ileus ist gekennzeichnet durch Erbrechen und Stuhlverhalt. Beim Dünndarm­­ileus steht das Erbrechen im Vordergrund.

Beim Dickdarmileus (und intakter Bauhinscher Klappe) steht der Stuhlverhalt im Vordergrund, Erbrechen ist hier ein relatives spätes Symptom. Patienten berichten häufig über einen zunehmend geblähten Bauch. Die Gefahr der Darmperforation steigt, wenn der Durchmesser des Coecums größer als 10–12 cm ist.

Bei der körperlichen Untersuchung fällt das geblähte Abdomen auf. Die Peristaltik ist anfänglich vermehrt und hochgestellt, der Klopfschall tympanitisch.

Elektrolytveränderungen sind häufig, insbesondere Hypokaliämie, welche eine hypokaliämische Alkalose zur Folge haben kann.

Die frühzeitige Anlage einer Magensonde ist obligat, um einer Aspiration vorzubeugen.

Laut einer systematischen Übersicht aus den USA [19] sind die häufigsten Ursachen des Dünndarmileus

• Verwachsungen (65 %)
• Hernien (10 %)
• Tumore (5 %)
• M. Crohn (5 %)
• andere Ursachen (15 %).

Verwachsungen können auch ohne vorherige Bauchoperationen ursächlich für den Ileus sein. Auch viele Jahre nach vermeintlich kleinen Operationen wie einer Appendektomie im Kindesalter kann ein Bridenileus auftreten.

Laut einer prospektiven Studie aus der Schweiz [20] waren die häufigsten Ursachen des Dickdarmileus

• kolorektales Karzinom (38 %)
• andere Karzinome (19 %)
• Volvulus (13 %)
• Hernien (10 %)
• Divertikulitis (7 %)
• andere (13 %).

Die Computertomographie des Abdomens ist der Goldstandard in der Diagnostik des Ileus, da hierdurch häufig die Ursache und der Ort der Obstruktion dargestellt werden kann (im Gegensatz zum konventionellen Röntgen des Abdomens). Die Verabreichung eines oralen, wasserlöslichen Kontrastmittels (Gastrografin®) bietet den Vorteil, dass hierdurch beim Verwachsungsileus eine konservative Therapie gelingen kann [21].

Gynäkologische Ursachen

Bezüglich der gynäkologischen Ursachen bzw. Krankheiten mit Ursprung in den weiblichen Fortpflanzungsorganen sollte unterschieden werden zwischen Ursachen bei Nicht-Schwangeren und Schwangeren. Der Ausschluss bzw. Nachweis einer Schwangerschaft mittels ß-HCG-Test sollte fester Bestandteil der Abklärung des akuten Abdomens bei Frauen im gebärfähigen Alter sein.

Häufige Gründe für ein akutes Abdomen aufgrund gynäkologischer Ursachen nach Ausschluss einer Schwangerschaft sind:

• Adnexitis (Salpingo-Oophoritis bzw. pelvic inflammatory disease (PID))
• Ovarialtorsion
• Rupturierte Ovarialzyste

Bei schwangeren Frauen sind ektope Schwangerschaft und Fehlgeburt die häufigsten Ursachen für ein akutes Abdomen [22]. Bei schwangeren Frauen mit Unterleibsschmerzen sollte immer ein Gynäkologe konsiliarisch hinzugezogen werden – meist stellen sich diese Patientinnen bereits primär beim Gynäkologen vor.

Im Fall von akuten Unterleibsschmerzen bei Frauen im gebärfähigen Alter, nach Ausschluss einer Schwangerschaft und Ausschluss der häufigsten Ursachen des akuten Abdomens wird eine konsiliarische Hinzuziehung eines Gynäkologen empfohlen. Dies wird nicht auf jeder Versorgungsstufe rund um die Uhr (24/7) möglich sein. Es ist daher möglich, dass bei einer laparoskopischen Abklärung des akuten Abdomens pathologische Befunde der weiblichen Fortpflanzungsorgane entdeckt werden. Der Chirurg sollte daher mit den häufig anzutreffenden pathologischen Befunden vertraut sein, falls es nicht möglich sein sollte, intraoperativ ein gynäkologisches Konsil einzuholen.

Akute Pankreatitis

Die akute Pankreatitis tritt in Deutschland mit einer Inzidenz von 13–43/100.000 Einwohnern auf. Hauptursachen sind Gallensteinleiden (biliäre Pankreatitis) und Alkoholmissbrauch. Die Inzidenz der biliären Pankreatitis nimmt mit steigendem Alter ab dem 55. Lebensjahr zu und erreicht den Altersgipfel bei über 75-Jährigen. Die alkoholinduzierte Pankreatitis hingegen zeigt einen Altersgipfel bei Frauen zwischen dem 25. und 34. Lebensjahr, bei Männern zwischen dem 35. und 44. Lebensjahr.

Eine akute Pankreatitis liegt vor, wenn zwei der folgenden drei Kriterien erfüllt sind:

1. Akut beginnende, anhaltende Oberbauchschmerzen, häufig mit gürtelförmiger Ausstrahlung in den Rücken
2. Erhöhung der Serum-Lipase (> 3 x des oberen Normalwerts)
3. Charakteristische bildmorphologische Befunde.

Da zwei von drei Kriterien ausreichen für die Diagnose, bedeutet dies, dass eine Bildgebung für die Diagnose nicht zwingend erforderlich ist. Zum Nachweis bzw. Ausschluss einer biliärer Genese wird neben einer Oberbauchsonographie die Bestimmung von ASAT, ALAT, Bilirubin, alkalischer Phosphatase und gamma-GT empfohlen. Darüber hinaus sollten Triglyceride und albuminkorrigiertes Kalzium im Serum bestimmt werden zum Ausschluss einer hypertriglyceridämie- oder hypercalcämie-induzierten Pankreatitis. Bei weiter unklarer Ursache wird eine Endosonographie bzw. alternativ eine MRT/MRCP- Untersuchung empfohlen zur Beurteilung des Gallengangs- und Pankreasgangsystems [23]. Der Schweregrad der Pankreatitis wird eingeteilt in mild, moderat und schwer gemäß der revidierten Atlanta-Klassifikation (RAC) oder in mild, moderat, schwer und kritisch gemäß der Determinanten-basierten Klassifikation (DBC). Für weitere Einzelheiten wird auf die S-3-Leitlinie Pankreatitis verwiesen [23].

Urologischer Fokus

Die häufigsten Ursachen akuter Bauchschmerzen, deren Ursprung im Harntrakt liegt, sind:

• Akuter Harnverhalt durch Obstruktion bei benigne Prostatahyperplasie (BPH)
• Nieren- und Harnleitersteine (Urolithiasis)
• Pyelonephritis

Der akute Harnverhalt ist eine typische Erkrankung älterer Männer und zumeist Folge einer benignen Prostatahyperplasie. Die prall gefüllte Harnblase kann bis zum Bauchnabel reichen, selten kann eine Ruptur der Harnblase auftreten. Die Verdachtsdiagnose lässt sich durch klinische Untersuchung und eine Ultraschalluntersuchung leicht sichern. Ein transurethraler Katheter verschafft rasche Linderung. Cave: Gelegentlich kann eine Harnröhrenstriktur Ursache der Harnretention sein, daher ist Vorsicht geboten bei der Katheterisierung.

Urolithiasis tritt häufiger bei Männern als bei Frauen auf, mit einem Altersgipfel für das erste Auftreten zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Klassisch treten starke kolikartige Schmerzen auf (siehe Abb. 1 in Ausgabe 04/2026). Ein häufiger Befund im Harnstreifentest ist die Hämaturie. Die Diagnose kann durch eine Sonographie weiter eingegrenzt werden. Bei Nachweis eines gestauten, erweiterten Nierenbeckenkelchsystems gilt jedoch auch hier die low-dose-Computertomographie des Abdomens ohne Kontrastmittel als Goldstandard zur Steinlokalisation.

Pyelonephritis ist in der Regel eine Folge einer aszendierenden Harnwegsinfektion, im Falle einer obstruktiven Uropathie kann sich eine lebensbedrohliche Urosepsis entwickeln [24].

Die Hodentorsion kann, vor allem bei männlichen Kindern und Jugendlichen, akute Bauchschmerzen verursachen [25]. Die Untersuchung des äußeren Genitales bei Männern wird daher als Bestandteil der klinischen Untersuchung in der Abklärung akuter Bauchschmerzen empfohlen.

Ulkus Perforation

Seitdem Helicobacter pylori als Ursache der Ulkuskrankheit identifiziert wurde, sind elektive Ulkusoperationen nur noch selten indiziert. Die Inzidenz von Notfallchirurgie aufgrund perforierter Ulzera, meist Magenulzera, hat sich jedoch nicht verändert [26].

Risikofaktoren wie Rauchen und chronische NSAID-Einnahme sollten in der Anamnese erfragt werden. Der Untersuchungsbefund des Abdomens ergibt häufig eine eindrucksvolle Abwehrspannung („bretthartes Abdomen“) aufgrund der Entleerung des sauren Mageninhalts in die Bauchhöhle. Die Diagnose lässt sich durch den Nachweis freier Luft in der CT sichern. Es besteht eine Indikation zur umgehenden Operation, da mit zunehmender Zeit bis zur Operation die Letalität steigt.

Onkologische Ursachen

Bei Patienten mit Krebserkrankungen gibt es eine Vielzahl von Ursachen eines akuten Abdomens, zu den häufigsten zählen

• Perforation im Gastrointestinaltrakt (z. B. Folge einer Cortisontherapie)
• Mechanischer Ileus (Verwachsungen, Peritonealkarzinose)
• neutropene Enterokolitis.

Eine enge Abstimmung mit dem behandelnden Onkologen sollte im Hinblick auf Prognose und Therapieziele erfolgen. In der Palliativsituation sollte in solchen Fällen auch eine partizipative Entscheidungsfindung mit dem Patienten gesucht werden.

Divertikulitis

Die Prävalenz der Divertikulose nimmt zu, nicht nur mit dem Alter, sondern auch bei Jüngeren. Die Divertikulitis sollte als Differenzialdiagnose auch bei unter 40-Jährigen überprüft werden. Typisch sind linksseitige Unterbauchschmerzen. Die akute Divertikulitis wird daher häufig als „Linksappendizitis“ apostrophiert. Die Diagnose stützt sich auf Anamnese und Untersuchungsbefund. Fieber kann auftreten, in der Regel bestehen eine Leukozytose und eine CRP-Erhöhung. Die Diagnose soll durch eine Schnittbildgebung (Ultraschall oder CT) gesichert werden. Die Therapie richtet sich nach dem Stadium der Divertikulitis. Die Stadien reichen von phlegmonöser Entzündung über Mikro- und Makroabszesse bis hin zur freien Perforation mit kotiger Peritonitis, einem lebensbedrohlichen Krankheitsbild [27].

Abdominelle (mesenteriale) Ischämie

Die Inzidenz der akuten mesenterialen Ischämie beträgt 0,63–12,9 Fälle pro 100.000 Einwohner. Unterschieden wird zwischen arterieller und venöser mesenterialer Ischämie [28]. Die Schmerzsymptomatik tritt häufig schlagartig auf und kann sich dann bessern („Fauler Friede“). Untersuchungsbefunde sind anfänglich uncharakteristisch und nicht wegweisend, häufig wird dies auch als „typisch-untypisch“ beschrieben. Arterielle mesenteriale Ischämie kann embolisch oder arteriosklerotische Ursachen haben – hier ist die Anamnese wichtig:

• besteht Vorhofflimmern?
• gibt es Hinweise für Arteriosklerose in anderen Körperregionen (KHK?, pAVK? Carotisstenose?)

Die venöse mesenteriale Ischämie kann Erstmanifestation einer bis dahin unbekannten angeborenen oder erworbenen Neigung zu venösen Thrombosen (Thrombophilie) sein. Andererseits sollte bei bekannter Thrombophilie bzw. Thrombose in der Anamnese beim akuten Abdomen immer an die mesenteriale Ischämie gedacht werden.

Die Diagnose wird gesichert durch eine kontrastmittelverstärkte CT. Eine enge Abstimmung zwischen Viszeralchirurgie, Gefäßchirurgie und interventioneller Radiologie (Intestinal Stroke Center) ist eine wesentliche Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung.

Seltenere Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens

Eine akute Aortendissektion bzw. ein rupturiertes Aortenaneurysma kann heftigste abdominelle Schmerzen verursachen, es fehlen jedoch häufig Befunde der peritonealen Reizung. Die Diagnose wird durch ein kontrastmittelverstärktes CT gestellt. Weitere „internistische“ Ursachen akuter Bauchschmerzen können sein:

• Myokardinfarkt
• Pneumonie
• Diabetische Ketoazidose (Pseudoperitonitis diabetica)
• Addison-Krise
• Akute intermittierende Porphyrie
• Münchhausen-Syndrom

Fehldiagnosen in der initialen Beurteilung des akuten Abdomens sind häufig [4]. Wichtig ist daher eine offene Einstellung und wiederholtes Hinterfragen des eigenen Urteils, um nicht einem „confirmation bias“ zu verfallen. Hierbei handelt es sich um eine kognitive Verzerrung, (auch Bestätigungsfehler genannt), bei der Menschen dazu neigen, verfügbare Informationen selektiv auszuwählen und zu interpretieren, eigene Überzeugungen zu bestätigen und gegenteilige Informationen abzuwerten oder zu ignorieren. Hiervor schützt interdisziplinäre Zusammenarbeit (wenn man grundsätzlich geneigt ist, zu glauben, dass auch der andere Recht haben könnte).

Künstliche Intelligenz in der Diagnosestellung und Entscheidungsfindung

Mit der Verfügbarkeit und Erschwinglichkeit größerer Rechenleistung (Personal Computer) gab es in den 1990er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts mehrere Versuche, Computerprogramme für die Diagnose des akuten Abdomens einzusetzen [8, 29]. Die aktuellen Entwicklungen der künstlichen Intelligenz beschäftigen sich vor allem mit automatisierter Bildanalyse (Röntgenthorax, Mammographie, histopathologische Bildanalysen, Detektion des malignen Melanoms auf Fotographien der Haut). Die Bonner Arbeitsgruppe um Hanno Matthaei konnte zeigen, dass maschinelles Lernen als Entscheidungshilfe beim akuten Bauchschmerz vorhersagen kann, welcher Patient wahrscheinlich operiert werden wird. Allerdings ging es hier nur um die Entscheidung zur Operation, nicht die Diagnose [30].

Wir selbst konnten zeigen, dass die Verwendung einer öffentlich zugänglich Gesundheits-App (ADA) zusätzlich zur klassischen Arzt-Patienten-Interaktion die diagnostische Genauigkeit erhöht [31]. In Zukunft ist zu erwarten, dass Large-Language-Modelle (LLM) wie z. B. ChatGPT bei der Diagnose des akuten Abdomens hilfreich sein können.

Prof. Dr. med. Wolf Otto Bechstein, Ehem. Direktor der Klinik für Allgemein, Viszeral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie, Universitätsklinikum Frankfurt, Theodor-Stern-Kai 7, 60598 Frankfurt am Main, E-Mail: bechsteinwolf@gmail.com

PD Dr. med. Teresa Schreckenbach, Klinik für Allgemein, Viszeral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie,

Universitätsklinikum Frankfurt, E-Mail: teresa.schreckenbach@unimedizin-ffm.de

Abb. 1 & 2 sowie die Tabellen 1–3 siehe Ausgabe 04/2026. Die Literatur finden Sie hier.