CME-Fortbildung: Onkologische Rehabilitation in Deutschland

Er beinhaltet die Entwicklung von Bewältigungsstrategien, aber auch konkrete therapeutische Verfahren. Dafür sind psychische sowie physische Ressourcen des Patienten erforderlich. Aber auch das soziale Umfeld des Betroffenen ist gefordert. Darüber hinaus spielen bei der individuellen Entwicklung solcher Bewältigungsprozesse und Therapien weitere Faktoren eine wichtige Rolle. Insbesondere die Leistungsanforderungen im Berufs- und Alltagsleben, die Lebensumstände und Bedingungen am Arbeitsplatz, sowie die Angebote von sozialen Sicherungssystemen sind hier zu nennen. Mithilfe der Rehabilitation können die Aktivitäten des Patienten gesteigert werden, sodass es zu einer verbesserten Partizipation bzw. Teilhabe am Sozial- und ggf. Erwerbsleben kommt (Abb. 1). Bei der Rehabilitation handelt es sich um eine multimodale prozessorientierte Therapie, die unter Einschluss verschiedenster Fachdisziplinen durchgeführt wird [11–14].

In Deutschland wird die onkologische Rehabilitation nahezu ausschließlich im stationären Bereich für durchschnittlich drei Wochen erbracht, nur 3 % sind ambulante Leistungen. Das hat historische Gründe und wird in anderen europäischen Ländern teilweise anders gehandhabt.

Insbesondere in den nordeuropäischen bzw. skandinavischen Ländern findet die onkologische Rehabilitation ambulant an spezialisierten Zentren statt und wird alltags- bzw. berufsbegleitend für einen längeren Zeitraum angeboten [15–17]. Grundsätzlich kann aber auch in Deutschland, je nach regionaler Verfügbarkeit, die onkologische Rehabilitation ambulant durchgeführt werden.

Unabhängig von der Art und Weise der Durchführung ist es wichtig zu erreichen, dass die Patienten die im Rahmen der onkologischen Rehabilitation erlernten Maßnahmen in Eigenregie weiter fortsetzen. Der Ausdruck „Hilfe zur Selbsthilfe“ gewinnt hier eine ganz neue Dimension und beschreibt die Maßnahme der onkologischen Rehabilitation sehr zutreffend.

Damit dies gelingen kann, muss im Rahmen der onkologischen Rehabilitation ein umfangreiches interdisziplinäres Rehabilitationsteam zur Verfügung stehen. Nur so kann ein intensiviertes Schulungs- und Beratungsangebot vorgehalten und damit durchgeführt werden.

Durch kontinuierliches praktisches Training sowie theoretische Schulungen kann der Patient innerhalb von drei Wochen Schritt für Schritt die für ihn wichtigen Aspekte erlernen, um sie dann im häuslichen Umfeld eigenständig weiter fortsetzen zu können. Dies betrifft beispielsweise die Verbesserung der körperlichen Fitness und der muskulären Kraft, Veränderungen des Lebensstils durch Beratung und Schulungen, die Eigenbehandlung von Funktionsstörungen im Bereich der Gelenke, der Atmung, der Kontinenz und die eigenständige Stomaversorgung.

Darüber hinaus kann ein Ernährungsverhalten geschult sowie die optimale Nahrungsaufnahme, z. B. nach Magen-, Pankreas- oder Speiseröhrenoperationen, erlernt werden. Auch können therapeutische Interventionen gegen die zytostatikainduzierte Polyneuropathie oder die kognitive Dysfunktionen vom Patienten erlernt und dann eigenständig durchgeführt werden. Ebenso können psychische Leiden, z. B. Schlafstörungen, reaktive Depressionen oder Rezidivängste, durch ein psychoonkologisches Beratungs und Therapieangebot (z. B. Gespräche, Kunst-, Tanz- und Musiktherapie) und das Erlernen von Entspannungsverfahren oder durch die sogenannten Mindness-Therapien (z. B. Yoga, Qigong, Meditation, Achtsamkeitsübungen) angegangen werden. Die Überleitung in eine ambulante, langfristige psychoonkologische und verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Psychotherapie wird dadurch erleichtert. Darüber hinaus sind Maßnahmen zur Integration in das Erwerbs- sowie das Sozialleben, z. B. in Form einer stufenweisen Wiedereingliederung, Leistungen zur Teilhabe am Erwerbsleben oder die Beratung und Verordnung von Hilfsmitteln wichtige Elemente der onkologischen Rehabilitation [11].

Evidenz in der onkologischen Rehabilitation

Dass es durch die Maßnahmen der onkologischen Rehabilitation positive Effekte zu verzeichnen gibt, zeigte eine Cochrane­analyse [18]. David Scott und Kollegen analysierten dafür alle zugänglichen medizinischen Datenbanken nach multidimensionalen Rehabilitationsprogrammen bei erwachsenen Krebspatienten. Ihre Kriterien erfüllten zwölf randomisierte, klinische Studien, die trotz aller Heterogenität als Instrument zur Erhebung der physischen und psychischen Gesundheit den SF-36-Fragebogen verwendet hatten. Sowohl in physischer als auch in mentaler Hinsicht ergab sich in der Analyse ein Vorteil für die Intervention im Vergleich zu einer Kontrollgruppe [18]. In einer Meta­analyse konnte gezeigt werden, dass körperliche Aktivität sowohl auf die Fatigue-Symptomatik als auch auf Depression und Schlafstörungen einen signifikanten Einfluss hatte [19].

Derzeit verdichten sich die wissenschaftlichen Erkenntnisse, dass eine sport-und bewegungstherapeutische Maßnahme nicht nur die körperliche Leistungsfähigkeit verbessert und die psychische Beschwerdesymptomatik mindert, sondern auch als adjuvante Therapie im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts zu sehen ist. Derzeit existieren mehrere große Phase-III-Studien, die in einem randomisierten Studiendesign unter Berücksichtigung weiterer Risikofaktoren eine Effektivität von bewegungstherapeutischen Maßnahmen im Hinblick auf das Überleben der Patienten zeigen. Bei Patientinnen mit Mammakarzinom sowie Kolon- und Prostatakarzinomen sind die Daten besonders valide und können als Grundlage für eine therapeutische Empfehlung dienen [20–22].

Meyerhardt et al. konnten bei 573 Frauen mit Darmkrebs im Stadium I–III zeigen, dass mit ansteigender körperlicher Aktivität (> 18 MET-Stunden pro Woche) die tumorspezifische Mortalität um nahezu 50 % gesenkt werden konnte. Insbesondere profitierten diejenigen Patientinnen davon, die ihre körperliche Aktivität im Vergleich zum Ausgangszustand vor der onkologischen Erkrankung deutlich steigerten [20].

Im Rahmen der Nurse Health Study verglichen Holmes et al. 2.987 Frauen mit Mammakarzinom Stadium I–III nach ihren unterschiedlichen Leistungsstufen. Insbesondere die Frauen, die mehr als neun MET-Stunden pro Woche absolvierten, hatten einen signifikanten Vorteil und wiesen eine signifikante Reduktion der krankheitsbedingten Mortalität auf [21].

Eine retrospektive Analyse der Daten von 2.705 Männern nach Prostatakarzinomdiagnose aus der Health Professionals Follow-Up Study ergab ebenfalls eine signifikante Reduktion der Gesamtsterblichkeit sowie der krankheitsspezifischen Sterblichkeit [22]. Patienten, die mindestens drei Stunden pro Woche intensiv körperlich aktiv waren, hatten eine 61 %-ige Risikoreduktion hinsichtlich der prostatakarzinomspezifischen Mortalität im Vergleich zu Patienten, die sich nur eine Stunde pro Woche betätigten. Die Ergebnisse aus diesen Studien zeigen, dass durch eine regelmäßige bewegungstherapeutische Maßnahme eine Reduktion der Rezidivwahrscheinlichkeit sowie der krankheitsspezifischen Mortalität erreicht werden kann.

In einer ganz aktuellen großen Studie wurden 889 Patienten mit Kolonkarzinom nach Beendigung der adjuvanten Chemotherapie randomisiert einer Trainingsgruppe (445 Patienten) oder einer alleinigen Gesundheitsaufklärungsgruppe (444 Patienten) zugewiesen. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 7,9 Jahren war das krankheitsfreie Überleben in der Trainingsgruppe signifikant länger als in der Gesundheitsaufklärungsgruppe (P = 0,02). Das 5-Jahres-Überleben ohne Krankheitszeichen betrug 80,3 % in der Trainingsgruppe und 73,9 % in der Gesundheitsaufklärungsgruppe. Auch das Gesamtüberleben in der Trainingsgruppe war signifikant länger als in der Gesundheitsaufklärungsgruppe. Die 8-Jahres-Gesamtüberlebensrate betrug 90,3 % in der Trainingsgruppe und 83,2 % in der Gesundheitsaufklärungsgruppe [37].

Auch im Hinblick auf den Zusammenhang von Body-Mass-Index (BMI) und Rezidivrisiko bei Brustkrebs gibt es Daten, die auf einen Zusammenhang hinweisen. In einer explorativen Analyse der ATAC-Studie konnte gezeigt werden, dass Frauen mit einem BMI von ≥ 30 kg/(m)2 zu Beginn der Erkrankung ein signifikant höheres Brustkrebsrezidivrisiko haben als jene mit einem BMI von < 30 kg/(m)2 [23]. Die brustkrebsspezifische Mortalität scheint durch eine entsprechend angepasste Diät aber nicht signifikant beeinflusst zu werden [24]. Beschrieben wurden auch Zusammenhänge von depressiven Störungen und Angstzuständen mit der Mortalität nach Krebserkrankungen. Eine Analyse von Chan und Kollegen aus dem Jahr 2014 ergab, dass eine psychische Alteration nach Krebs zu signifikant erhöhten Mortalitätsraten führt [25]. Insbesondere im Langzeitverlauf – nach fünf und mehr Jahren – wird der Effekt immer deutlicher [26]. Diese Daten legen die Notwendigkeit nahe, psychische Auswirkungen einer Tumorerkrankung und Tumortherapie zu diagnostizieren und entsprechende therapeutische Angebote zu erstellen [22]. Auch für die schwierig zu behandelnden Langzeitfunktionsstörungen wie die zytostatikainduzierte Polyneuropathie (CIPN) und die kognitive Dysfunktion gibt es aus der jüngsten Zeit evidenzbasierte Behandlungsansätze [27–29].

Daten zur onkologischen Rehabilitation aus dem deutschsprachigen Raum liegen nur in sehr begrenztem Maße vor, zeigen aber positive Effekte. Diese lassen sich vornehmlich anhand der Lebensqualität, Angst und Depression sowie der Krankheitsverarbeitung messen [30]. Auch im Hinblick auf die körperliche Aktivität und den Trainingszustand lassen sich Verbesserungen nachweisen. Diese waren sowohl hinsichtlich der Basisaktivitäten als auch im Hinblick auf den körperlichen Trainingszustand und die Gesamtaktivitäten zu verzeichnen. Auch acht Monate nach Ende der onkologischen Rehabilitation war diese Verbesserung noch nachweisbar [31].

In einer longitudinalen, kontrollierten Kohortenstudie mit insgesamt 285 Patienten untersuchten Ture et al. Veränderungen des allgemeinen Gesundheitszustands und der Lebensqualität. Die Datenerhebung erfolgte entweder bei der Entlassung aus dem Akutkrankenhaus oder zu Beginn der Rehabilitation (Baseline) und bei der Nachuntersuchung drei Wochen später. Die Patienten nahmen entweder an einer Rehabilitation teil (Interventionsgruppe) oder erhielten ausschließlich eine Beratung im Rahmen der Basisversorgung. Bei den Patienten der Interventionsgruppe verbesserten sich die Schmerzen, die körperliche Funktionsfähigkeit, die psychische Gesundheit, die Vitalität und die Müdigkeit im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant [32].

Zudem konnte in einer kleinen, randomisierten Studie gezeigt werden, dass ein intensiviertes Intervalltraining bei Frauen mit Brustkrebs einen signifikanten positiven Effekt auf die Lebensqualität und die Wiedereingliederung ins Erwerbsleben hat. Darüber hinaus wurde durch intensiviertes Intervalltraining die Fatigue-Symptomatik gemildert [33]. In einer jüngsten Studie, die ein Intervalltraining von jeweils einer Woche nach vier und acht Monaten nach der Rehabilitation prüfte, fand eine signifikante Verbesserung der metabolischen Rate und des metabolischen Äquivalent (MET/h) im Vergleich zu einer Kontrollgruppe statt. Die Verbesserung war auch nach zwei Jahren noch nachweisbar [34].

In einer schon älteren randomisierten Studie wurde untersucht, wie sich onkologische Rehabilitation auf die physische, emotionale, kognitive und die Rollenfunktion auswirkt. Analysiert wurde auch, wie sich die globale Lebensqualität und die Zukunftsperspektiven durch onkologische Rehabilitation verändern. Insbesondere im Hinblick auf die emotionale Funktion und die Lebensqualität konnten hier signifikante positive Effekte verzeichnet werden [35].

In einer großen Analyse der DRV anhand von Versichertendaten konnten Erkenntnisse hinsichtlich Erwerbsminderung und Pflegebedürftigkeit gewonnen werden [36]. Die gesamte Stichprobe umfasst 41.325 Versicherte. Davon wiesen 9.193 (22,25 %) Patienten ein Kolonkarzinom (Darmkrebs), 16.044 (38,82 %) Patientinnen ein Mammakarzinom (Brustkrebs) und 16.088 (38,93 %) Patienten ein Prostatakarzinom auf. Gegenüber den Krebs-Rehabilitanden wiesen Nicht-Rehabilitanden indikationsübergreifend weniger AU-Tage auf (Darmkrebs: –36,4 Tage, Brustkrebs: – 44,5 Tage, Prostatakrebs: –30,5 Tage). Auch unter Berücksichtigung, dass Rehabilitanden während der dreiwöchigen Rehabilitation üblicherweise krankgeschrieben sind, ist die AU-Dauer somit bei Krebs-Rehabilitanden länger als bei Nicht-Rehabilitanden. Über alle drei Indikationen hinweg war die Wahrscheinlichkeit für den Bezug einer EM-/BU-Rente bei Nicht-Rehabilitanden um rund 70 % geringer als bei Krebs-Rehabilitanden. Die Wahrscheinlichkeit für Pflege war über alle drei Indikationsgruppen hinweg bei Nicht-Rehabilitanden auch unter Berücksichtigung einer vorbestehenden Pflegestufe höher als bei Krebs-Rehabilitanden [36]. Für die höhere AU-Dauer und den höheren Anteil an EM-Renten bei Krebs-Rehabilitanden mag es mehrere Gründe geben. So ist eine erhebliche gesundheitsbedingte Gefährdung der Erwerbsfähigkeit ein wesentliches Zuweisungskriterium für eine Rehabilitationsleistung, so dass womöglich bereits im Vorfeld der Maßnahme erhebliche Einschränkungen der beruflichen Leistungsfähigkeit mit einer schlechteren Erwerbsprognose vorlagen. Ein stabiler und sicherer Vorteil fand sich für die onkologische Rehabilitation in Bezug auf die Pflegebedürftigkeit [36].

Fazit

Die onkologische Rehabilitation stellt in Deutschland einen festen Bestandteil in der Behandlung von Menschen mit Krebs dar. Ihre größte Wirksamkeit entfaltet sie im Rahmen der AHB im unmittelbaren Anschluss an die akutmedizinische Behandlung. Onkologische Rehabilitation ist in der Lage, den Patienten Möglichkeiten zu eröffnen, wie sie Folgestörungen nach Krebserkrankungen und Tumortherapie langfristig und nachhaltig eigenständig behandeln und kompensieren können. Dies führt zu einem eigenständigen Handeln, erhöht dadurch die Chance auf eine Verbesserung der Lebensqualität, Minderung von Mortalität und eine bessere Teilhabe am Sozial- und ggf. Erwerbsleben.

Auch in Zeiten der knapper werdenden finanziellen und personellen Ressourcen sollten die positiven Effekte von onkologischer Rehabilitation weiterhin genutzt werden können und Krebspatienten nicht vorenthalten werden. Weitere Studien wären allerdings sehr wünschenswert, um die Evidenzlage der onkologischen Rehabilitation weiter abzusichern.

Prof. Dr. med. Oliver Rick, Klinik Reinhardshöhe, Quellenstr. 8–12, 34537 Bad Wildungen, E-Mail: oliver.rick@klinik-reinhardshoehe.de

Die Literaturhinweise finden Sie hier.