"Patientensicherheit ist Teil des intrinsischen ärztlichen Handelns" - Leit- und Richtlinienerstellung bei der Bundesärztekammer

Leit- und Richtlinien sind mittlerweile im medizinischen Alltag nicht mehr wegzudenken. Sie geben Ärztinnen und Ärzten Handlungsempfehlungen bzw. -vorgaben und beziehen den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand sowie praktische Erfahrung ein. Wie Leit- und Richtlinien bei der Bundesärztekammer (BÄK) entstehen, welche Besonderheiten es gibt und wie diese Arbeit die Patientensicherheit beeinflusst, berichtet Dr. rer. nat. Ulrich Zorn, MPH, Leiter des Dezernats 3 – Qualitätsmanagement, Qualitätssicherung und Patientensicherheit der BÄK.

Welche Aufgaben und Ziele hat die BÄK im Bereich Leit- und Richtlinien?

Dr. rer. nat. Ulrich Zorn: Als Arbeitsgemeinschaft der 17 Landesärztekammern dient die BÄK dem ständigen Erfahrungsaustausch unter den Ärztekammern und der gegenseitigen Abstimmung von Zielen und Tätigkeiten. Diese wurden in ihrer Satzung festgelegt. Die Erstellung von Leit- und Richtlinien wird hier zwar nicht als Aufgabe erwähnt – dafür aber das Ziel, die ärztlichen Berufspflichten und Grundsätze für die ärztliche Tätigkeit auf allen Gebieten möglichst einheitlich zu regeln. Dazu gehört die Förderung der ärztlichen Qualitätssicherung und der ärztlichen Fortbildung. Beides lässt sich durch Leit- und Richtlinien gut abbilden. Die Verpflichtung oder Berechtigung zur Erstellung von Richtlinien für bestimmte Themen wird der BÄK jeweils per Gesetz oder Verordnung übertragen.

Welche Rolle kommt dabei dem Dezernat 3 „Qualitätsmanagement, Qualitätssicherung und Patientensicherheit“ bei der BÄK zu, welches Sie leiten?

Zorn: Das Dezernat „Qualitätsmanagement, Qualitätssicherung und Patientensicherheit“ der BÄK betreut neben anderen Themengebieten Leit- und Richtlinien im genannten Sinne und befasst sich außerdem mit deren Methodik.

Mit welchen BÄK-Gremien arbeiten Sie insbesondere zu Leit- und Richtlinien, zusammen?

Zorn: Intern unterstehen die Themen Qualitätssicherung und Patientensicherheit den etablierten Qualitätssicherungs-Gremien der BÄK, etwa der Ständigen Konferenz Qualitätssicherung, die in diesem Bereich die Austauschplattform der Landesärztekammern ist. In die Erstellung und Pflege von Leit- und Richtlinien der BÄK sind weitere Gremien und Dezernate eingebunden, damit spezifische medizinisch-fachliche Inhalte berücksichtigt werden können, beispielsweise die Labormedizin. Hierzu existieren gesonderte Fachgremien, die die BÄK beraten.

Neben Leit- und Richtlinien, die im Dezernat 3 erstellt werden, findet auch dezernatsübergreifende Zusammenarbeit statt. Themen wie z. B. die Transplantations-, Reproduktions- oder Transfusionsmedizin sind nicht im Qualitätssicherungsdezernat verankert, sondern in den fachlich zuständigen Gremien der BÄK – wie der Ständigen Kommission Organtransplantation und dem Wissenschaftlichen Beirat und den sie geschäftsführend betreuenden Dezernaten.

Gibt es auch Kooperationen mit externen Organisationen?

Zorn: Die Zusammenarbeit mit externen Organisationen bei der Erarbeitung von Leit- und Richtlinien ist teilweise abhängig vom rechtlichen Kontext. Insbesondere bei Leitlinien kooperieren wir mit den wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften und mit der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Bei Richtlinien, die eine andere rechtliche Verbindlichkeit aufweisen als Leitlinien, kommen teilweise auch Bundesoberbehörden oder das Bundesministerium für Gesundheit hinzu. So sind z. B. bei der Richtlinie zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen (Rili-BÄK) [1] Vertreter der Länder, der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt oder des Robert Koch-Instituts beteiligt.

Welche Bedeutung haben Qualitätssicherung und Patientensicherheit für die Aufgaben der BÄK?

Zorn: Die Pflicht zur Qualitätssicherung ist in der ärztlichen Berufsordnung verankert und zählt somit zu den Kernaufgaben der Ärztekammern. Damit geht die Patientensicherheit einher, die keine separate Wissenschaft, sondern Teil des intrinsischen ärztlichen Selbstverständnisses und Handelns ist.

Mit welchen Maßnahmen und Aktionen unterstützen Sie als Fachabteilung die Patientensicherheit?

Das Dezernat für Qualitätsmanagement, Qualitätssicherung und Patientensicherheit der BÄK betreut insbesondere die Richtlinie zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen (Rili-BÄK), die Leitlinien zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik [2] und in der Computertomographie [3] und künftig auch eine Richtlinie zur Qualitätssicherung in der Pathologie.

Darüber hinaus entwickelt und pflegt das Dezernat konkrete Methoden und Instrumente, etwa Curricula und Leitfäden, wie z. B. zum medizinischen Peer-Review-Verfahren [4] und zu Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen [5]. Mit CIRSmedical.de ist zudem das Berichts- und Lernsystem der deutschen Ärzteschaft für kritische Ereignisse in der Medizin im Dezernat verankert [6]. Außerdem beteiligt sich das Dezernat in Stellungnahmeverfahren und durch Teilnahme an Gremien an der Ausgestaltung der gesetzlichen Qualitätssicherung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) und weiterer Institutionen und bringt hier die spezifisch-ärztliche Perspektive ein.

Was ist das Besondere an den Richtlinien, die die BÄK erlässt?

Zorn: BÄK-Richtlinien behandeln nicht nur sehr unterschiedliche medizinische Fachgebiete, sondern sind auch noch sehr heterogen rechtlich verankert. Häufig ist die Beteiligung weiterer Institutionen vorgeschrieben. Ihre rechtliche Relevanz entfalten sie insbesondere im Haftungsfall. Im Unterschied zu Leitlinien stellen Richtlinien regelmäßig generell abstrakte Handlungsanweisungen für die Anwender dar. Bei deren Beachtung wird vermutet, dass der Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft eingehalten wurde. Solche Richtlinien sind Beispiele für das erfolgreiche Funktionieren der ärztlichen Selbstverwaltung, indem der Staat es den betroffenen Fachkreisen überlässt bzw. diese beauftragt, komplexe medizinische Sachverhalte im Detail selbst zu regeln.

Wie entsteht eine BÄK-Richtlinie?

Zorn: Wesentliche Grundlage einer jeden BÄK-Richtlinie sind ein rechtlicher Rahmen und ein Regelungsbedarf, der von Experten mit fachspezifischen Inhalten gefüllt wird. Die dazu benötigten Gremien werden von der BÄK organisiert und betreut. Die Implementierung und laufende Aktualisierungen erfolgen auf Beschluss des BÄK-Vorstands und sind flankiert durch unterschiedliche richtlinienspezifische Abstimmungs- und Anhörungsverfahren.

Neben Richtlinien gibt die BÄK auch Leitlinien heraus. Sind diese gleichzusetzen mit den Leitlinien von Fachgesellschaften?

Zorn: Die von der BÄK herausgegebenen Leitlinien sind von Leitlinien der Fachgesellschaften abzugrenzen, denn die BÄK ist keine wissenschaftliche Einrichtung – auch wenn die Expertengremien dafür sorgen, dass der Stand von Wissenschaft und Technik in die Entscheidungen des BÄK-Vorstands einfließen. Im Bereich der bildgebenden Verfahren hält die BÄK beispielsweise Leitlinien zur Qualitätssicherung in der Computertomographie und in der Röntgendiagnostik vor. Dies sind keine Leitlinien im Sinne von Fachgesellschaften oder der AWMF, sondern überwiegend technische Handlungsanweisungen auf der Grundlage des Strahlenschutzrechts, das die Verwendung der Bezeichnung „Leitlinien“ hier ausdrücklich so vorsieht. Auch hier bildet der Expertenkonsensus unter Moderation der BÄK die methodische Grundlage, und auch hier erfolgt eine permanente Beobachtung der Auswirkungen auf die Versorgungspraxis, um regelmäßig oder ggf. auch bedarfsabhängig Anpassungen an den aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik vornehmen zu können.

Inwiefern trägt eine einheitliche Anwendung von medizinischen Richt- und Leitlinien dazu bei, die Patientensicherheit zu stärken?

Zorn: Leit- und Richtlinien stärken die Patientensicherheit, indem Evidenz, Expertenwissen und Patientenperspektive einen bestmöglichen Stand der Anwendung von Wissenschaft und Technik bundesweit einheitlich und unabhängig von regionalen Gepflogenheiten ermöglichen – das ist heutzutage Konsens und nicht ernsthaft zu bezweifeln. Das war nicht immer so. Noch in den 1990er-Jahren wurden Leitlinien auch schon mal als „Kochbuchmedizin“ abgetan. Anfang der 2000er-Jahre sorgten dann sowohl der Gesetzgeber mit dem GKV-Modernisierungsgesetz als auch die Selbstverwaltung, darunter BÄK, Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und AWMF, mit der Initiierung des Programms für Nationale Versorgungsleitlinien für Verbreitung und zunehmende Akzeptanz von Leitlinien und evidenzbasierter Medizin in der Versorgung.

Die Entstehung von Richt- und Leitlinien hört sich sehr technisch an. Wie ist eine praxisnahe Ausgestaltung gewährleistet?

Zorn: Die Regelwerke und Empfehlungen der BÄK beziehen den praktischen Sachverstand und die Erfahrungen aus der Versorgung ein. Insofern ist die Perspektive des medizinischen Alltags gewährleistet. Das schließt wiederkehrenden Anpassungsbedarf nicht aus, denn Leitschnur der Regelungen ist die jeweils aktuelle Evidenz und der immer wieder herzustellende Konsens. Auswirkungen und Wirksamkeit von BÄK-Leit- oder -Richtlinien unterliegen einem kontinuierlichen Monitoring anhand von Rückmeldungen aus der Versorgungspraxis.

Welche Anwendungsbeispiele gibt es für Leit- und Richtlinien und wie haben diese zur Patientensicherheit beigetragen?

Zorn: Anwendungsgebiete sind z. B. labormedizinische Untersuchungen oder bildgebende Verfahren. Diese tragen zur Patientensicherheit bei, indem der jeweils aktuelle Stand von Wissenschaft und Technik in diese Regelwerke einfließt und Patientinnen und Patienten bei Diagnostik und Therapie zeitnah vom medizinischen Fortschritt profitieren. Im Bereich Labormedizin sind dies z. B. laufende Verbesserungen bei der Genauigkeit und Verfügbarkeit von Laborwerten, auf deren Basis Therapieentscheidungen getroffen werden. Im Bereich der bildgebenden Verfahren mittels Röntgen und CT geht es in den dazugehörigen Leitlinien unter anderem darum, bestmögliche Bildergebnisse unter gleichzeitig möglichst geringer Strahlenbelastung zu erzielen.

Welchen rechtlichen Charakter haben Leit- und Richtlinien?

Zorn: Bei der Einhaltung von Richtlinien wird regelmäßig davon ausgegangen, dass der entsprechende Standard bei der Behandlung eingehalten wurde. Leitlinien haben den Charakter von Empfehlungen im Sinne von Handlungskorridoren, deren Einhaltung keine gesetzliche Vermutung begründet. Dies ist besonders bei Arzthaftungsfällen relevant.

Das diesjährige Motto des Welttags der Patientensicherheit lautet „Safe care for every newborn and every child“. Inwiefern können BÄK-Leit- und -Richtlinien hier einen Beitrag leisten?

Zorn: Die BÄK hält für die Bereiche Neonatologie oder Pädiatrie keine spezifischen Leit- und Richtlinien vor. In den bereits erwähnten Leitlinien zur QS bei Röntgen und CT sind allerdings dezidierte zusätzliche Qualitätsanforderungen bei Neugeborenen, Säuglingen, Kindern und Jugendlichen verankert. Ich möchte aber auch beispielhaft auf die vom Wissenschaftlichen Beirat der BÄK erarbeitete Stellungnahme zur systematischen Erfassung von Fehlbildungen bei Neugeborenen hinweisen. Diese leistet ebenfalls einen Beitrag zur Patientensicherheit mit dem Ziel, die medizinische und psychosoziale Versorgung für die betroffenen Kinder und ihre Familien zu verbessern. Die Bemühungen und Erfolge der Ärzteschaft zählen auf diesen Gebieten zu den wegweisenden Pionierleistungen von Qualitätssicherung und Patientensicherheit im Gesundheitswesen. Aus der lokalen Münchner Perinatalerhebung der 1970er-Jahre mit dem Status einer innerärztlichen Initiative entwickelte sich ein umfassendes Maßnahmenpaket in der gesetzlichen Qualitätssicherung. Kaum ein medizinischer Versorgungsbereich ist in Deutschland so gut durchleuchtet mit Qualitätsindikatoren, Strukturvorgaben, Mindestmengen etc. wie die Geburtshilfe und die Neonatologie. Auf internationaler Ebene sieht dies teilweise aber ganz anders aus, so dass es gut ist, dass die WHO dieses Motto in den Vordergrund rückt.

Was wünschen Sie sich für die Leit- und Richtlinienarbeit der BÄK mit Blick auf die Patientensicherheit?

Zorn: Die BÄK ist den vielen ehrenamtlichen ärztlichen und nicht-ärztlichen Fachexpertinnen und Fachexperten sehr dankbar, die die Leit- und Richtlinienarbeit ermöglichen und so für mehr Patientensicherheit sorgen. Wir wünschen uns sehr, dass diese Unterstützung weiter anhält. Gerade die Akzeptanz von Politik und Gesellschaft ist keine Selbstverständlichkeit, wie wir auch in den letzten Jahren immer wieder einmal erfahren mussten.

Auch das Verständnis für Wissenschaft und Evidenz unterliegt dem gesellschaftlichen Wandel. BÄK und Landesärztekammern werden sich weiterhin für die Patientensicherheit einsetzen – in der Erwartung, dass die notwendigen Rahmenbedingungen erhalten bleiben. Der aktuelle Koalitionsvertrag setzt hierzu immerhin ein hoffnungsvolles Zeichen, indem die Eigenständigkeit und Eigenverantwortlichkeit der Professionen des Gesundheitswesens gestärkt und von Bürokratie entlastet werden sollen. Dies ist zu begrüßen und sollte dazu beitragen, auch weiterhin aus der Ärzteschaft heraus Leit- und Richtlinien zu pflegen und zu entwickeln – als Beispiel für ein funktionierendes Zusammenwirken von Gesetzgeber und Ärzteschaft im Interesse der Patientensicherheit.

Interview: Antje Köckeritz, Katrin Israel-Laubinger

Die Literaturhinweise finden Sie hier.

Kurzbiografie

Dr. rer. nat. Ulrich Zorn, MPH leitet das Dezernat 3 – Qualitätsmanagement, Qualitätssicherung und Patientensicherheit – der Bundesärztekammer in Berlin. Das Dezernat befasst sich neben den genannten Schwerpunkten mit Richtlinien, Leitlinien, evidenzbasierter Medizin, Health Technology Assessment, Normung in der Medizin und Aspekten der Medizinproduktesicherheit und des Strahlenschutzes. Zorn ist Diplom-Biologe und Gesundheitswissenschaftler.