CME-Fortbildung: Ärztliche präventive und therapeutische Bewegungsberatung

Gesundheitseffekte der Bewegung

Seit der Geburt der modernen gesundheitsbezogenen Bewegungsforschung in den 1950er-Jahren ist die wissenschaftliche Grundlage dafür stetig und immer differenzierter gewachsen [1]. Für die aktualisierte Ausgabe der Bewegungsempfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die Ende November 2020 erschienen ist, hat eine Expertengruppe eine umfassende Literaturrecherche- und Analyse zu den Effekten der Bewegung auf eine Vielzahl von gesundheitlichen Endpunkten durchgeführt [2]. Die zusammengetragene und systematisch bewertete Literatur bekräftigt die Ergebnisse der früheren Empfehlungen [3] und liefert darüber hinaus Informationen für spezifische Zielgruppen sowie zu ergänzenden Endpunkten. Die wissenschaftliche Literatur weißt deutlich nach, dass regelmäßige Bewegung die Gesamtmortalität, die Sterblichkeit an Herz-Kreislauf-Erkrankungen und das Risiko an chronischen Erkrankungen wie Bluthochdruck, Typ-2-Diabetes und bestimmten Krebsarten zu erkranken, senkt. Zudem verbessert Bewegung die psychische und kognitive Gesundheit (geringere Angst- und Depressionssymptomatik) sowie den Schlaf. Bei älteren Erwachsenen trägt körperliche Aktivität auch dazu bei, Stürze und sturzbedingte Verletzungen sowie eine Beeinträchtigung der Knochengesundheit und der funktionellen Fähigkeiten zu verhindern [2].

Aktuelle Empfehlungen: Jede Bewegung zählt

Im Einklang mit früheren Leitlinien, empfiehlt die WHO auch aktuell, dass Erwachsene und ältere Erwachsene wöchentlich mindestens 150–300 Minuten ausdauerorientierte Aktivität mit moderater Intensität oder 75–150 Minuten mit hoher Intensität sowie an zwei oder mehr Tagen muskelkräftigende Aktivität durchführen sollten [2, 3]. Allen älteren Personen (über 65 Jahre) wird zusätzlich empfohlen, Gleichgewichtsübungen bzw. Aktivitäten, die das Gleichgewicht trainieren (z. B. Tanzen, Skilanglauf, Tai Chi etc.) aufzunehmen. Neu in den aktuellen Empfehlungen ist die noch deutlichere Betonung der Bedeutung jeglicher Bewegung: Selbst körperliche Aktivität unterhalb der Empfehlungen ist besser als Inaktivität. Die früher angenommene und empfohlene Mindestdauer von zehn Minuten gilt heute nicht mehr: Buchstäblich zählt jede Bewegung. Der größte Zugewinn aus Public-Health-Sicht wäre, wenn aktuell gänzlich inaktive Personen zumindest mäßig aktiv werden. Auch Aktivität, die nur ein- bis zweimal in der Woche stattfindet (z. B. nur an Wochenendtagen) führt bereits zu positiven Gesundheitseffekten [4]. Aspekte wie Dauer, Häufigkeit, Intensität oder Typ sind wichtige Bausteine körperlicher Belastung. Für unsere Gesundheit und unser Wohlbefinden gehen wir jedoch davon aus, dass der Gesamtumfang der körperlichen Aktivität entscheidender ist als einzelne Belastungsnormative. Dies impliziert u. a. den gesundheitlichen Stellenwert von Alltagsbewegungen, in erster Linie von Gehen. Die neuesten WHO-Empfehlungen weisen nachdrücklich darauf hin, dass die mit Sitzen verbrachte Zeit eingeschränkt und durch Bewegung (selbst wenn von leichter Intensität) ersetzt werden soll [2].

Ratsam wäre, ein Leben lang körperlich aktiv zu sein. Zugleich ist selbst im späteren Alter aufgenommene Bewegung gesundheitswirksam: Sie mindert das Sterberisiko und verlangsamt das Voranschreiten funktioneller Einschränkungen [5].

Aktuelles Bewegungsverhalten in der deutschen Bevölkerung

Die GEDA-Studie des Robert-Koch-Instituts liefert repräsentative Daten zum Bewegungsverhalten in Deutschland. Während fast die Hälfte (48 %) der Männer angibt, mindestens 150 Minuten Ausdaueraktivitäten pro Woche durchzuführen, absolvierten nur 31,2 % muskelkräftigende Übungen. Insgesamt erfüllen nicht mal ein Viertel (24,7 %) der Männer beide Bereiche der WHO-Empfehlungen. Die Frauen sind mit 42,6 % (Ausdaueraktivität), 27,6 % (muskelkräftigende Aktivität) bzw. 20,5 % (kombinierte Empfehlungen) noch seltener in dem gewünschten Maße aktiv. Bei beiden Geschlechtern zeigt sich zudem ein sozialer Gradient zuungunsten von niedrigeren sozioökonomischen Statusgruppen [6].

Bewegungsberatung als ärztliche Tätigkeit

Der (primär) ärztlichen Bewegungsförderung beigemessenen Bedeutung fußt neben den Gesundheitseffekten von Bewegung auf zwei weiteren Aspekten: Durch den universellen Zugang zur Gesundheitsversorgung erreichen Mediziner*innen den Großteil der Bevölkerung und werden als wichtigste Quelle für Gesundheitsinformationen angesehen [7]. Die überwiegende Mehrheit (85–92 %) der durch Mediziner*innen als inaktiv eingestuften Patient*innen weisen mindestens einen weiteren kardiovaskulären Risikofaktor auf [8, 9]. Wegen dieses hohen Public- Health-Potentials wird ärztliche Bewegungsberatung u. a. von der Weltgesundheitsorganisation gefordert [10]. Auch der 122. Deutsche Ärztetag hat die Bedeutung der Bewegungsberatung als ärztliche Tätigkeit bekräftigt [11]. Zahlreiche Untersuchungen legen zudem nahe, dass eine ärztliche Bewegungsberatung für viele Patient*innen ein besonders bedeutsamer motivierender Faktor bei der Aufnahme und Aufrechterhaltung eines aktiveren Lebensstils darstellt [12, 13].

Ansätze aus dem Ausland

In der internationalen Praxis haben sich etwas vereinfacht zwei Ansätze etabliert: Eine Beratung kann durch die Mediziner*innen erfolgen (physical activity counseling, Bewegungsberatung), woraufhin die Patient*innen die konkreten Bewegungsempfehlungen eigenständig umsetzen, oder auf ein bestehendes Gruppenangebot verweisen (exercise on prescription, exercise referral, Rezept für Bewegung). Der letztere Ansatz hat sich im Laufe der 1990er- und frühen 2000er-Jahre in mehreren europäischen Ländern sowie in den USA, Kanada, Neuseeland und Australien mit unterschiedlichen Programmcharakteristika etabliert [14]. In einigen Ländern kann das ärztliche Personal die Patient*innen an weitere Gesundheitsfachleute (Sportwissenschaftler*innen, Physiotherapeut*innen etc.) verweisen, die die Beratung und je nach Bedarf auch eine Lotsenfunktion übernehmen [15]. Die Wirksamkeit der Bewegungsberatung und der Rezept für Bewegung Programme im internationalen Kontext legen mehrere Übersichtsarbeiten nahe [15–17].

In Deutschland können Mediziner*innen durch das Ausstellen eines „Rezept für Bewegung“ geeignete, mit dem Qualitätssiegel „Sport pro Gesundheit“ ausgezeichnete Gesundheitsportangebote empfehlen [18]. Das Verschreiben wird nicht vergütet und Kursgebühren werden nur unter bestimmten Voraussetzungen teilweise erstattet. Präventionskurse, die mit dem Siegel „Deutscher Standard Prävention“ ausgezeichnet sind, erhöhen hierbei die Chancen der Bezuschussung durch die Versicherer. Eine Vorlage zum „Rezept für Bewegung“ sowie weiterführende Informationen können beispielsweise auf den Internetseiten der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP) und des Deutschen Olympischen Sportbundes (DOSB) abgerufen werden.

Bewegungsberatung und Rezept für Bewegung in Schweden

Ein im eigenen Kontext etablierter und wissenschaftlich evaluierter Ansatz repräsentiert die PAP-S-Methode (Physical Activity on Prescription) aus Schweden. [15]. Das Schwedische Modell, das im nationalen Gesundheitssystem verankert werden konnte, vereint Elemente, die so oder etwas modifiziert auch in anderen Ländern Anwendung finden. Zu den Kernkomponenten gehören eine personenzentrierte, individualisierte Beratung, evidenzbasierte Empfehlungen für körperliche Aktivität, eine schriftliche Verschreibung sowie ein oder mehrere Nachbeobachtungs- (Follow-Up-) Termine zur Überprüfung und Modifizierung der Aktivitäten [19]. Eine unterstützende Umgebung wie auch ein gemeindebasiertes Netzwerk komplettieren die Kernkomponenten und sollen das Vorhaben der Verhaltensänderung zusätzlich positiv beeinflussen.

Wichtig ist, die Integration körperlicher Aktivität und Bewegung als Routine im Alltag, die unter Berücksichtigung der persönlichen Lebensumstände Aktivitäten außerhalb des Gesundheitswesens priorisiert, ohne therapeutische Maßnahmen dabei auszuschließen [19]. Aktivitäten können sowohl allein als auch in gruppenorientierten Angebote durchgeführt werden. Anwendung findet die Methode bei Patient*innen, die von einer erhöhten körperlichen Aktivität profitieren würden, um bewegungsarmen Gewohnheiten entgegen zu wirken und Risiken lebensstilbedingter Erkrankungen zu reduzieren.

Das theoretische Fundament der Bewegungsberatungsansätze bilden die Verhaltensmodelle der sozial-kognitiven Theorie, das transtheoretische Modell und die Implementierungstheorie [20]. Elementare Faktoren dabei sind das Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten (Selbstwirksamkeit), die eigene Zielsetzung sowie Reflexion zur Steigerung der körperlichen Aktivität (sozial-kognitive Theorie), die Veränderungsbereitschaft und Phasen der Verhaltensänderung (Transtheoretisches Modell) sowie die Implementierungstheorie auf organisatorischer Ebene, die hilfreiche Anhaltspunkte gibt wie Veränderungen geplant werden können [21–23]

Die PAP-S-Methode kann in der Primärversorgung und in der fachärztlichen Versorgung als Primär-, Sekundär- oder Tertiärprävention eingesetzt und als Ergänzung zu weiteren therapeutischen Interventionen verschrieben werden. Unterstützend zur ärztlichen Bewegungsberatung und Verschreibung körperlicher Aktivität können in Schweden zugelassene Fachkräfte wie Physiotherapeut*innen oder Gesundheitspfleger*innen Folgeberatungen durchführen und Rezepte für Bewegung ausstellen [24, 25].

Grundsätze einer Bewegungs- beratung

Personenzentrierung im Allgemeinen betont die Bedeutung der Person hinter der Patient*in mit ihrem/seinem Willen, Gefühlen und Bedürfnissen, um sie/ihn als aktive Partner*in unter Beachtung der individuellen Lebensumstände und Präferenzen in die Behandlung einzubeziehen [26]. Dieser Grundsatz hat sich auch im Bereich Bewegungsberatung bewährt. Das hier folgende Vorgehen stellt eine wissenschaftlich untermauerte Herangehensweise dar.

In einem anamnestischen Gespräch wird zunächst der Gesundheitszustand mit vorhandenen Diagnosen, Symptomen und möglichen Risikofaktoren erfasst. Daraus resultierende Einschränkungen für die Aktivitäten des täglichen Lebens werden bei der Suche nach passenden Bewegungsprogrammen ebenso wie die persönlichen Wünsche berücksichtigt. Fragen zu dem aktuellen Bewegungsverhalten in Form anstrengender und moderater körperlicher Belastungen, Kräftigungsübungen und dem sedentären Verhalten, allem voran der durchschnittlichen täglichen Zeit im Sitzen, geben Aufschluss über das momentane Aktivitätsniveau. Die Auskunft über den selbsteingeschätzten Gesundheitsstatus gestattet darüber hinaus die Reflexion des eigenen Befindens und der konditionellen Konstitution.

Der partizipative Ansatz ermöglicht dabei einen konstruktiven Austausch und soll die innere Motivation zur Verhaltensänderung stärken, in dem die Beratenen an der Entscheidungsfindung in Bezug zu den Umsetzungsmodalitäten und der Formulierung der Ziele aktiv beteiligt werden. Zur Stärkung der Selbstwirksamkeit und Erhaltung der Bereitschaft zur Verhaltensänderung, ist die Niederschrift realistischer und gut zu erreichender Ziele empfehlenswert.

Körperliche Aktivitäten, die zusätzlich Spaß machen und mit persönlichen Erfahrungen assoziiert sind, unterstützen die Aufrechterhaltung des Vorhabens. Mithilfe von Motivationstechniken können die Bereitschaft zur Verhaltensänderung sowie potenzielle Hindernisse erkannt und dokumentiert werden. Im Anschluss an das initiale Beratungsgespräch wird ein formales individualisiertes Rezept mit den schriftlichen Empfehlungen für körperliche Aktivität ausgestellt. Den darin enthaltenen detaillierten Bewegungsempfehlungen über Art, Intensität und Umfang der ausdauerorientierten, muskelkräftigenden oder koordinativen Übungs- und Bewegungsformen liegen diagnosespezifische und evidenzbasierte Kriterien zugrunde [2].

Im Grundsatz gilt jedoch, dass jede Form der Aktivität besser ist als Inaktivität. Auch vermeintlich kleine Schritte haben gesundheitswirksame Effekte und die Belastung kann über die Zeit sukzessiv angepasst werden. Da sich die Verhaltensänderung als ein Entwicklungsprozess zwischen den verschiedenen Veränderungsphasen von Präkontemplation (Patient*in denkt über eine Verhaltensänderung gar nicht nach), Kontemplation (Patient*in denkt über eine Verhaltensänderung nach), Vorbereitung (Patient*in unternimmt erste Schritte in der Verhaltensänderung), Handlung (Patient*in vollzieht eine Verhaltensänderung) bis hin zur Aufrechterhaltung (Patient*in hält verändertes Verhalten dauerhaft aufrecht) beschreiben lässt, bieten sich wiederkehrende Follow-Up-Termine zur Evaluation und Anpassung der Bewegungsempfehlungen an [27].

Die Erfahrungen aus der Bewegungsberatung zeigen, dass überwiegend niedrigschwellige Möglichkeiten und Angebote eine erfolgreiche Umsetzung unterstützen [24, 28]. Räumlich-zeitliche sowie finanzielle Faktoren zählen zu den größten Barrieren für mehr körperliche Aktivität. Vor allem für Personen mit geringen Einkommensverhältnissen stellen fortlaufende monatliche Kosten, beispielsweise für eine Mitgliedschaft im Fitnessstudio, signifikante finanzielle Belastungen dar. Lokale, öffentlich zugängliche und kostenneutrale respektive kostengünstige Bewegungsangebote repräsentieren vorteilhafte niedrigschwellige Möglichkeiten für Personen jeden Alters und sozialen Status. Diesbezüglich bieten Städte und Kommunen in einigen Grünanlagen und Parks beschilderte Laufwege oder Bewegungsparcours wie die sogenannten Trimm-Dich-Pfade. In digitale Datenbanken finden sich zudem öffentliche Sportanlagen, Skate- und Calisthenic-Parks für Eigengewichtsübungen zur Empfehlung an sportaffine Patient*innen (siehe auch Tab. 1).