Therapie mit peroralen Antibiotika bei Störungen der Nierenfunktion

Sophie Zieschang, Prof. Dr. med. David Czock, Prof. Dr. med. Martin Zeier, Prof. Dr. med. Claudia Sommerer

Kurzfassung eines Artikels aus „Arzneiverordnung in der Praxis“, siehe unten.

Die hohe Prävalenz von klinisch relevanten Funktionseinschränkungen [1] verlangt, die Dosierung von gängigen Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz zu kennen. Daher soll eine Zusammenfassung über die Dosierung der wichtigsten peroralen Antibiotikaklassen bei den verschiedenen Stadien der chronischen Niereninsuffizienz gegeben werden.

Die meisten Dosierungsempfehlungen für Niereninsuffizienz gelten für die KreatininClearance (CrCl) berechnet mit der Cockcroft-Gault-Formel [2]. Diese Formel hat den Vorteil, dass das Körpergewicht des Patienten in die Berechnung miteinbezogen wird und damit eine Schätzung in ml/min erfolgt. Es ist einschränkend zu beachten, dass eine leichte Nierenfunktionseinschränkung oft noch im „kreatininblinden“ Bereich ohne erhöhtes Serumkreatinin liegt. Bei den weit verbreiteten MDRD- oder CKD-EPI-Formeln zur Schätzung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) werden die Werte auf eine durchschnittliche Körperoberfläche von 1,73m² normalisiert (Einheit ml/min/1,73m²). Dies ist zur Diagnose einer chronischen Nierenerkrankung sinnvoll („kleine Menschen haben kleine Nieren“). Theoretische Argumente sprechen aber dafür, einen absoluten Wert in ml/min nach der CrCl für die Arzneimitteldosierung zu verwenden. Die Ergebnisse der eGFR nach MDRD- oder CKDEPI-Formel stehen jedoch meistens automatisch durch das Labor bereit und müssen nicht noch selbst berechnet werden. Im Grenzfall sollte eine Recherche bezüglich der zugrunde liegenden Formel bei den zugelassenen Dosisempfehlungen sowie eine klinische Abwägung für den einzelnen Patienten erfolgen.

Im akuten Nierenversagen gilt größere Vorsicht. Es kommt zu starken Schwankungen der glomerulären Filtrationsrate kommen und eine Berechnung mit den genannten Formeln ist nicht zuverlässig, da sich das Serum-Kreatinin nicht im „Steady-State“ befindet. Anurische Patienten haben natürlich (trotz rechnerisch nach noch nicht angestiegenem Kreatininwert meist höher geschätzter GFR) effektiv eine GFR von 0 ml/min.

Generell sollten bei Nierenfunktionseinschränkung Substanzen ohne Nephrotoxizität sowie mit großer therapeutischer Breite gewählt werden. Wegen steigender Resistenzentwicklungen ist dies nicht immer möglich [5]. Mögliche Nebenwirkungen durch Überdosierung sowie Nephrotoxizität stehen der Gefahr der Unterdosierung bei zu ausgeprägter Dosisanpassung gegenüber. Bei schwer kranken Patienten sollte man die antiinfektive Therapie eher im oberen möglichen Dosierungsbereich verabreichen. Ist der Patient dialysepflichtig, sollten Antibiotika gewählt werden, für die es Dosierungsempfehlungen mit Bezug zur Elimination an Hämo- bzw. Peritonealdialyse gibt.

Unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW)

Besondere Vorsicht ist bei potenziell nephrotoxischen Medikamenten geboten, wie zum Beispiel Aminoglykosiden. Manche Medikamente könne eine Nierenschädigung über andere Mechanismen hervorrufen [6]. Eine interstitielle Nephritis, nicht selten unter ß-Lactamen beobachtet, wird allergisch hervorgerufen wird [7]. Neben dem Klassischen Anstieg der Retentionsparameter findet sich oft eine sterile Leukozyturie, daneben können Eosinophilie im Serum oder im Urin sowie ein erhöhtes IgE hinweisend sein. Beweisend ist eine Nierenbiopsie.

Bei Niereninsuffizienz sind auch andere UAW-Risiken zu beachten, für die Patienten mit einer vorbekannten Nierenschädigung vulnerabel sind. Vorsicht ist z. B. geboten bei Cotrimoxazol oder Trimethoprim, da diese Hyperkaliämien verursachen können

Bei Niereninsuffizienz verlängert sich die Halbwertszeit renal eliminierter Medikamente, in der erhöhen sich die Plasmaspiegel. Trotzdem sind derartige Antibiotika nicht automatisch kontraindiziert. Bei Vancomycin, aber auch bei Aminoglykosiden sollten Tal-Spiegelbestimmungen die vertretbare Dosierung begleiten. Die „Loading dose“ sollte unabhängig von der Nierenfunktion immer gleich gewählt werden (Ausnahme: Aminoglykoside bei hochgradiger Niereninsuffizienz). Die Erhaltungsdosen werden dann nach Ausmaß der Nierenfunktion oder auf Grund der gemessenen Tal-Konzentrationen angepasst.

Wirken Antibiotika eher über einen konstanten Spiegel wie zum Beispiel ß-Lactame, sollten die Dosierungsintervalle eher beibehalten und die Einzeldosis reduziert werden, um einen gleichbleibenden Plasmaspiegel oberhalb der minimalen Hemmkonzentration zu gewährleisten. Wird die Wirkung eher durch Spitzenspiegel (zum Beispiel bei Gyrasehemmern oder Aminoglykosiden) bestimmt, empfiehlt sich eher eine Verlängerung des Intervalls zur nächsten Gabe bei normaler Einzeldosis [8]. Andere Antibiotika, wie zum Beispiel Ciprofloxacin oder Ceftriaxon, werden teils renal (ca. 50 %), teils hepatisch ausgeschieden bzw. metabolisiert [8]. Hier wird eine Dosisanpassung erst bei weit fortgeschrittener Niereninsuffizienz empfohlen.

Im Folgenden wird eine Übersicht zu gängigen peroralen Antibiotika gegeben (Tab. 1). Die Dosierungen beziehen sich auf maximal zulässige Mengen pro Tag. Fett gedruckt sind Antibiotika, bei denen eine Dosisanpassung erforderlich sein kann und deshalb bei sehr schweren Infekten auch höher gewählt werden.

Generell sind bei allen in der Tabelle genannten Antibiotika Arzneimittelinteraktionen möglich. Ebenfalls können fast alle diese Medikamente interstitielle Nephritiden hervorrufen. Antibiotika, die dies besonders häufig tun, sind im Folgenden gekennzeichnet. Die absolute Häufigkeit ist jedoch gering.