Definition und Klassifikation
Die Insomnie ist in den medizinischen Klassifikationssystemen als eigenständige Erkrankung anerkannt, die sich mit persistierender Störung der Schlafinitiierung und/oder Schlafaufrechterhaltung charakterisiert und mit einem subjektiven Leidensdruck oder relevanter Beeinträchtigung des Tagesbefindens einhergeht. Sowohl die schlafmedizinische ICSD-3 (International Classification of Sleep Disorders [1]), das psychiatrische DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [2]) als auch die neue ICD-11 der Weltgesundheitsorganisation (WHO) [3] weisen die Insomnie als eigenständige Diagnose aus – unabhängig von der Komorbidität.
In der klinischen Praxis wird die ICSD-3 am häufigsten genutzt [1]. Hier wird zwischen Kurzzeitinsomnie und chronischer Insomnie unterschieden. Eine chronische Insomnie liegt vor, wenn mindestens eines der folgenden Symptome besteht:
- Einschlafstörung, Durchschlafstörung oder frühmorgendliches Erwachen, obwohl ausreichende Gelegenheit zum Schlaf gegeben ist,
- die Symptome an mindestens drei Nächten pro Woche über mindestens drei Monate bestehen und
- eine relevante Tagesbeeinträchtigung vorliegt.
Zusätzlich gibt es verschiedene Subtypen, etwa die psychophysiologische Insomnie, die paradoxe Insomnie (Fehlwahrnehmung des eigenen Schlafs), Insomnie durch inadäquate Schlafhygiene, die Insomnie mit mehr oder weniger als sechs Stunden Schlaf oder verhaltensinduzierte Insomnie im Kindesalter, die zum Beispiel zu einem verzögerten Schlafphasensyndrom führt oder aber auch Insomnie im Rahmen organischer Erkrankungen. Betroffene, die subjektiv über längere Zeiträume „gar nicht mehr schlafen“, haben oft ein Tiefschlafdefizit bzw. Tiefschlafverlust, vgl. [4].
Pathophysiologie der chronischen Insomnie
Die moderne Insomnieforschung betrachtet die chronische Insomnie nicht mehr als bloße Folge ungünstiger Lebensgewohnheiten oder psychischer Belastungen – sie ist eine komplexe Störung mit neurobiologisch-pathophysiologischen, kognitiven und verhaltensbezogenen Komponenten [5].
Ein zentrales Erklärungsmodell ist das sogenannte Hyperarousal-Modell. Umgangssprachlich kann man auch sagen, das Wach-System dominiert über dem Schlafsystem. Risikofaktoren, die die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer Insomnie begünstigen, sind das Alter, das weibliche Geschlecht und genetische Voraussetzungen.
Trigger für eine Insomnie sind u. a. alle Arten von Stress, Stillzeit, Menopause, Schichtarbeit, Komorbiditäten, Drogen und Alkohol [6]. Aber wichtig – eine Insomnie kann auch ohne Trigger beginnen, plötzlich unerwartet oder langsam schleichend [7]. Es wird von einer anhaltenden Hyperaktivierung zentraler Stress- und Arousal-Systeme ausgegangen, die sowohl neurobiologische als auch kognitive und behaviorale Prozesse umfasst. Verstärkt werden kann dieser Prozess durch die Entwicklung einer Angst vor dem Schlafproblem. Es gibt verschiedene, zunehmend untersuchte Subtypen der Insomnie [7–10]. Dauert eine Schlafstörung länger als drei Monate, dann ist sie per Definition chronisch und hält sie länger als zwölf Monate an, dann beginnen potenzielle zusätzliche Gesundheitsrisiken.
Folgen der Insomnie
Die unmittelbare Folge einer schlechten Nacht können „schlechte Laune“ mit Reizbarkeit, Müdigkeit und eine Einschränkung der mentalen und körperlichen Leistungsfähigkeit sein. Ein dauerhaftes Schlafproblem birgt weitere Risiken. Der Schlaf, insbesondere die Tiefschlafphasen, ermöglicht es dem glymphatischen System (das eigene Abfallentsorgungssystem des Gehirns), intensiver zu arbeiten und die Abfallprodukte des Zellstoffwechsels abzutransportieren, u. a. auch das Beta-Amyloid [11, 12].
Somit steigt als Folge des Schlafmangels das Risiko für neurodegenerative Erkrankungen, an erster Stelle Erkrankungen wie Demenz, insbesondere Demenz vom Alzheimer Typ sowie Parkinsonkrankheit, aber auch Depression und andere ZNS-Erkrankungen. Insbesondere für demenzielle Erkrankungen ist heute gut bekannt, dass die Insomnie ein provozierender Faktor ist. Ebenso bedeutend sind die Auswirkungen von schlechtem Schlaf auf das Immunsystem. Es erhöht sich dadurch das Risiko für jegliche entzündliche und für Krebs-Erkrankungen. Weitere wissenschaftlich nachgewiesene Risiken sind metabolische Folgen wie Adipositas und Diabetes mellitus, Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Herzrhythmusstörungen, Hypertonus), Haarausfall, Schwangerschaftsrisiken und eine beeinträchtigte Lebenserwartung [9, 13, 14].
Epidemiologie und Versorgungslage
Die chronische Insomnie ist nicht nur eine der häufigsten Schlafstörungen, sondern auch ein erheblich unterschätztes öffentliches Gesundheitsproblem [15, 16]. Circa 15 % der erwachsenen Bevölkerung leiden an einer klinisch relevanten chronischen Insomnie, wobei Frauen etwas häufiger betroffen sind als Männer [17]. Provoziert werden kann sie im Alter durch inadäquate Schlafhygiene, wenn Senioren tagsüber schlafen und nachts nicht zur Ruhe finden. Alarmierend ist eher die Zunahme von Schlafproblemen bei Kindern und Jugendlichen. Nicht nur, dass sie statistisch zu kurz schlafen, sie haben auch zunehmend Ein- und Durchschlafstörungen [18]. Hier spielen Verhaltensfehler (Internet, Spiele, Filmserien) aber auch gesamtgesellschaftliche Probleme eine Rolle, so z. B. die Angst vor Corona, Krieg, Kriminalität, Existenz, Klimaveränderungen und mehr.
Diagnostik
Die Diagnose einer chronischen Insomnie erfolgt unabhängig von komorbiden Erkrankungen und basiert primär auf klinischen Kriterien. Eine apparative Diagnostik ist in der Regel nicht erforderlich.
Einige Kernpunkte der Anamnese sollten sein:
- Beginn der Erkrankung, Zusammenhang mit einschneidenden Ereignissen bzw. Erlebnissen oder Änderungen der Lebensweise
- Art der Insomnie (Ein-, Durchschlafstörung, frühmorgendliches Erwachen), wie oft in der Woche
- Verlauf
- Schlaf-Medikamenten-Anamnese
- Bisherige Verhaltensmaßnahmen? (Schlafhygiene, App, Psychotherapie etc.)
- Familiäre Prädisposition
- Job (unregelmäßige Arbeitszeiten/Schichtarbeit?)
- Schlaf am Wochenende und im Urlaub
- Nappen am Tage möglich? (Müdigkeit oder Schläfrigkeit)
- Fragen zu Bewegung und Fitness
- Fragen zu Drogen und Alkohol
- Komorbidität und Medikamente
Ergänzend werden Fragebögen genutzt, an erster Stelle der ISI (Insomnia Severity Index, [19–21]). Er besteht aus sieben Items und bewertet die Schwere der Insomnie (0–28 Punkte). Ein Wert ab 15 Punkte spricht für eine klinisch relevante Symptomatik. Mit 7–14 Punkten ist der Hinweis auf eine milde Insomnie. Zusätzliche Fragebögen, auch zum Ausschluss bzw. zur Detektion anderer Erkrankungen sind der BDI-II, der Stop-Bang, der RLS-DI, der Münchner Chronotyp-Fragebogen (MCTQ, der Chronotyp und Social Jetlag erfasst), und ggf. der PSQI, eine QoL-FB oder andere Depressionsskalen.
Eine apparative Diagnostik im Schlaflabor (Polysomnographie) ist nur bei Verdacht oder zum Ausschluss anderer schlafbezogener Erkrankungen bei Therapieresistenz der Insomnie trotz suffizienter Therapieadhärenz indiziert, z. B. bei Berufskraftfahrern, und wird von den Krankenkassen selten vergütet. Auch für eine ambulante häusliche Messung gibt es keine Abrechnungsziffer, obwohl es hierfür die technischen Voraussetzungen gibt. Viele Betroffene über- oder unterschätzen ihre Schlafqualität. So wie für Schlafapnoe-Patienten eine ambulante Messung obligat ist, sollte dies auch für Insomnie-Patienten möglich werden. Das ist nicht nur wichtig für die Betroffenen, sondern auch für die behandelnden Ärzte. Beispiel dafür ist, dass ein schlechter Schlaf mit jedoch ausreichend Tiefschlaf keine tiefschlaffördernde Medikation benötigt. Die Gadgets und Wearables sind bisher nicht geeignet, um die Schlafqualität verlässlich zu objektivieren.
Die Therapien der Insomnie
In der klinischen Praxis zeigt sich, dass viele Betroffene erst sehr spät eine Ärztin oder einen Arzt aufsuchen. In der Regel haben sie bereits verhaltenstechnisch ihren Schlaf und die Umgebung optimiert, haben sich belesen, kennen die Schlafhygiene, haben Geld für Matratze, Kissen und Hilfsmittel investiert oder haben sich im Internet informiert oder Apps genutzt. Besteht hier jedoch noch Bedarf an Information und Hilfe, dann gibt es in Deutschland digitale Angebote wie Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA, „Apps auf Rezept“) und einige Angebote für eine kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie (KVT-I). Letztere beinhaltet Psychoedukation, Schlafhygiene, Stimuluskontrolle, Entspannungsverfahren, kognitive Umstrukturierung und Schlafrestriktion.
Die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) stellt die evidenzbasierte Erstlinientherapie dar und sollte unabhängig von Alter, Geschlecht oder Komorbidität primär eingesetzt werden (S3-Leitlinie, [22–24]. Allerdings gibt es in Deutschland diesbezüglich ernst zu nehmende Versorgungsprobleme. Als Begleitmaßnahme bei einer medikamentösen Therapie sollte sie ebenfalls Berücksichtigung finden [25].
Konkret umfasst die KVT-I die folgenden Elemente:
- Entspannung I (körperlich: z. B. Progressive Muskelrelaxation, PMR)
- Entspannung II (gedanklich: z. B. Ruhebild)
- Psychoedukation (Info zu Schlaf, Schlafachtsamkeit)
- Stimuluskontrolle (Bett = Schlaf)
- Schlaf- oder Bettzeitenrestriktion (z. B. max. sechs Stunden Bettzeit)
- Kognitive Techniken I (Teufelskreis erkennen)
- Kognitive Techniken II (kognitive Umstrukturierung)
Pharmakotherapie
Pharmakologische Therapien sollten nur dann eingesetzt werden, wenn eine KVT-I nicht verfügbar ist, nicht ausreichend wirkt oder ergänzend notwendig ist [26–29]. Die Auswahl des Medikaments erfolgt indikationsbezogen und unter Berücksichtigung von Nebenwirkungen und Komorbiditäten (S3-Leitlinie, [22]). Für die Behandlung von Insomnie stehen verschiedene Nahrungsergänzungsmittel, pflanzliche Arzneimittel und pharmakologische Optionen zur Verfügung [30, 31], vgl. Tabelle 1.
Tab. 1: Ausgewählte Medikamente zur Pharmakotherapie der Chronischen Insomnie bei Erwachsenen (häufig off-label Gebrauch, geringe Evidenz) | ||||
Substanz | Dosis* | Angriffsort | Indikation | Kontraindikationen |
Melatonin | 2–4 mg oral | Agonisten der MT1- und 2- Rezeptoren | primäre Insomnie bei Patienten älter 55 Jahre | Leberschäden |
Agomelatin | 25–50 mg oral (abends) | Agonist der MT1/2 Rezeptoren Antagonist des 5-HT2C Serotonin Rezeptors | Depressionen mit Schlafstörungen | Leberschäden |
Quetiapin | 12,5–50 mg | Blockade zentraler Dopamin-D2- und Serotonin-5HT2A-Rezeptoren | Bipolare Störungen, Schizophrenie | gleichzeitiger Gebrauch von CYP3A4 Inhibitoren, schwere Leberinsuffienz |
Daridor-exant | 25–50 mg | Dualer Orexin (OX1/OX2) Rezeptor-Antagonist | chronische Insomnie bei Erwachsenen | Narkolepsie, gleichzeitiger Gebrauch von starken CYP3A4-Inhibitoren |
Doxepin | 5–30 mg | Hemmung postsynaptischer 5HT2A und 2C-Rezeptoren | Depressionen mit Schlafstörungen | Manie, schwere Lebererkrankung, Glaukoma, Urinretention |
Trimipramin | 12,5–50 mg | Affinität zu 5-HT2/ 5-HT1, D2/D1, α1/α2,-Rezeptoren | Depressive Verstimmung mit Schlafstörungen | Myocardinfarkt, Arrhythmien, Manie |
Mirtazapin | 7,5– 15 mg | alpha-2-Antagonist, Blockade der 5-HT2/3-Rezeptoren | Angstzustände, Schlafstörungen | gleichzeitige Gabe von MAO-Hemmern, Schwangerschaft, Stillzeit |
Hydroxin | 12,5– 50 mg | kompetitive Hemmung an H1-Histaminrezeptoren | Angstzustände bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern (5–11 Jahre), Ein- und Durchschlafstörung | Verlängertes QT interval, Asthma, Porphyrie, Schwangerschaft |
Trazodon | 25–50 mg | Reuptake-Hemmer von 5HT und NA, Antagonisten von H1/H2 und 5-HT2A-Rezeptoren | Depressionen mit und ohne Angststörungen, Schlafstörungen | Alkoholintoxikation, Herzinfarkt, Behandlung mit MAO-Hemmern |
Eszoplicon | 1–3 mg | Interaktion mit den alpha-1, 2, 3 und 5 Untereinheiten des Gaba-Rezeptor-Komplexes | Ein- und Durchschlaf- störungen | Myasthenia gravis, schwere respiratorische und hepatische Insuffizienz |
Zoplicon | 3,75–7,5 mg | Interaktion mit der α- und γ-Untereinheit des GABAA-Rezeptors | Schwere Insomnie, Ein- und Durchschlafstörung | Myasthenia gravis, schwere respiratorische und hepatische Insuffizienz |
Zolpidem | 5–10 mg | Agonisten des GABAA- Rezeptors | Schwere Insomnie, Einschlaf- störung | schwere Leberschäden, Schwangerschaft, Stillen |
Tabelle in Anlehnung an [30] und [31]. *Die exakte (off-label) Dosis und Verordnungsdauer für die chronische Insomnie sollte von qualifizierten Ärztinnen und Ärzten festgesetzt werden. | ||||
Bei der Erstanwendung von schlaffördernden Mitteln empfiehlt sich ein abgestuftes Vorgehen, von leichten schlaffördernden zu stärkeren Mitteln [29, 32].
Zunächst sollte abgefragt werden, ob Nahrungsergänzungsmittel wie Magnesium, Zink, Glycin, Tryptophan u. a. schon ausprobiert wurden. Zusätzlich sollte nach den pflanzlichen Alternativen wie Baldrian, Hopfen, Melisse und Co. gefragt werden. Zwar besteht für diese Mittel keine Evidenz für die Behandlung der Insomnie, aber wenn sie nach einem regelmäßigen Einsatz für ca. 4–8 Wochen helfen, das gilt auch für die Nahrungsergänzungsmittel, dann kann diese Einnahme fortgeführt und die Therapie muss nicht eskaliert werden.
Nächster Versuch wäre verschreibungspflichtiges Melatonin, auch wenn die frei verkäuflichen Mittel nicht geholfen haben. Verordnen kann man Melatonin für Kinder mit seltenen Erkrankungen (SMS, Autismus) und alle Erwachsenen ab dem 55. Lebensjahr. Sie können aber auch bei jüngeren Erwachsenen helfen [32], das Melatonin bei Einschlafstörungen und das retardierte Melatonin auch bei Durchschlafstörungen. Nächste Stufe wäre Agomelatin, ein mildes schlafförderndes Antidepressivum. Wirkungsstärker sind die Antihistaminika, die man jedoch nur bei Bedarf (max. 2/Wo) einnehmen sollte und die häufig als Nebenwirkung einen Überhang bewirken.
Danach folgen die schlaffördernden Psychopharmaka, wie z. B. Trimipramin, Mirtazapin, Doxepin, Trazodon, Quetiapin, Hydroxyzin.
Zu den häufigen Nebenwirkungen sedierender Antidepressiva zählen der morgendliche Überhang, Gewichtszunahme und auch eine Progression oder Auslösung eines Restless-Legs-Syndroms (RLS) sowie periodische Beinbewegungen im Schlaf (PLMD). Zusätzlich besteht eine relativ hohe Wahrscheinlichkeit für einen Wirkungsverlust im Verlauf der Therapie, zudem erfolgt der Einsatz sedierender Antidepressiva off-label und sollte individuell kritisch geprüft werden.
Die nächste Stufe wäre das zurzeit beste Ein- und Durchschlafmittel, wenn es wirkt, Daridorexant [33]. Dieser Wachblocker, ein dualer Orexin-Rezeptor-Antagonist, gibt dem Schlafsystem die Möglichkeit, sich wieder zu entfalten. So die Theorie. Zu beachten sind drei Aspekte: Die Wirkung kann sofort oder retardiert erst nach einigen Wochen auftreten. (Nur) in den ersten Nächten können Alpträume auftreten und in Ausnahmefällen, wenn die Wirkung die geringen Nebenwirkungen überwiegt, kann man auf 25 mg übergehen. Die Praxis hat gezeigt, dass es Responder und Non-Responder gibt. Hilft es, dann sollte man es regelmäßig nutzen, da es auch für die Dauertherapie zugelassen ist. Bei Wirkungsverlust sollte der Arzt kontaktiert werden. Die Orexin-Antagonisten können auch einen positiven Effekt hinsichtlich der Vermeidung von Demenz und Alzheimer haben [34].
Letzte Stufe sind die sogenannten Z-Substanzen wie Eszopiclon, Zopiclon und Zolpidem. Für Eszopiclon gibt es auch Langzeitstudien mit gutem Erfolg [35]. Auch für Z-Substanzen sind längere Einnahmezeiten möglich und bei schwerer, mit anderen Mitteln nicht behandelbarer Insomnie auch notwendig. Doch die Betreuung dieser Patienten sollte Spezialisten bzw. erfahrenen Ärztinnen und Ärzten vorbehalten sein. Die Gefahr ist der Missbrauch bei Wirkungsverlust. Vorteil der Z-Substanzen ist die Provokation von Tiefschlaf, vor allem bei Betroffenen mit einem ausgeprägten Tiefschlaf-Defizit. Nachteil ist der dabei abnehmende Traumschlaf. Wegen der Tiefschlafprovokation sind Z-Substanzen nicht geeignet bei Personen mit Hang zum Schlafwandeln. Die Ärztin oder der Arzt entscheidet, ob die Z-Therapie über die empfohlenen vier Wochen hinaus gehen sollte.
Ergänzende Anmerkungen zur medikamentösen Therapie
Es liegt in den Händen des Arztes und der Betroffenen selbst, ob sie, vor allem bei den stärkeren Mitteln, eine Bedarfstherapie (1–3x/Wo) bevorzugen, weil dies noch ausreichend ist, oder eine Dauertherapie. Die milden schlaffördernden Mittel und Daridorexant sind in der Regel nur für eine Dauertherapie geeignet.
Schlaffördernde Mittel können bei fast allen komorbiden Erkrankungen wie Tumorerkrankungen, entzündliche Erkrankungen, neuropsychiatrische Erkrankungen, Schlafapnoe u. a. eingesetzt werden [36–40].
Die Anwendung erfordert stets eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung. Auch Schwangere müssen bei Bedarf schlafmedizinisch begleitet werden, da die Gesundheit des ungeborenen Kindes auch vom Schlaf der Mutter abhängt.
Ist eine Therapie erfolgreich, dann sollte sie in der Regel nicht abrupt beendet werden. Langsames Ausschleichen kann ärztlich begleitet nach längerer erfolgreicher Therapiephase erfolgen.
Jegliche medikamentöse Therapie kann zusätzlich mit KVT-I begleitet werden [26].
Schlafmittel können auch kombiniert werden. Ist selbst eine Kombinationstherapie nicht erfolgreich, sind die Patienten sozialmedizinisch zu betreuen und abzusichern, ähnlich der schwer bzw. nicht behandelbaren Depression.
Neurostimulation kann eine neue alternative Therapiemethode werden, ist derzeit aber noch im Forschungsstadium.
Benzodiazepine sollten bei der Behandlung chronischer Insomnien nicht zum Einsatz kommen und sind daher hier nicht adressiert.
Fazit
Die chronische Insomnie ist eine häufige und behandlungsbedürftige Erkrankung. Eine leitliniengerechte Versorgung erfordert insbesondere den Ausbau niedrigschwelliger Angebote für die kognitive Verhaltenstherapie sowie eine differenzierte und indikationsgerechte Pharmakotherapie. Die Betreuung von Insomnie Betroffenen ist in Deutschland jedoch flächendeckend nicht gegeben. Es fehlt an Spezialisten und an erfahrenen Fach- und Hausärzten. Hier können Fortbildungen helfen und die Etablierung schlafmedizinischer Inhalte in der Humanmedizinlehre.
Die chronische Insomnie ist aber auch eine Erkrankung, der man vorbeugen kann, mit Wissen, mit konkreten lebensstiländernden Maßnahmen und Verhaltenstechniken. Dazu gehören Bewegung, keinen Mittagsschlaf halten und ein zu frühes zu Bett gehen vermeiden, insbesondere in Pflegeheimen.
Auf dem Feld der Prävention sind wir noch nicht so gut aufgestellt wie bei Fitness- und Ernährungsprogrammen.
Beginn einer Therapie ist die kognitive Verhaltenstherapie, die jedoch mit Ausnahme der digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA) flächendeckend in Deutschland nicht zur Verfügung steht.
Ist die Insomnie einmal ausgebrochen und chronisch, dann ist sie meist auch chronisch zu behandeln, ob mit Verhaltensmaßnahmen, Pflanzenpräparaten, Supplements oder Medikamenten.
Eine schwere und schwer zu behandelnde Insomnie ist mit ärztlicher Expertise zu begleiten.
Prof. Dr. med. Ingo Fietze, Interdisziplinäres Schlafmedizinisches Zentrum, CC12, Charité-Universitätsmedizin Berlin
Dr. med./Höh. Attestationskomm. Sofia Anelia Todorova-Rudolph, Klinik für Neurologie Weilmünster, Kreiskrankenhaus Weilburg, Weilmünster
Markus B. Specht, Zentrum für interdisziplinäre Schlafmedizin, DKD Helios Klinik Wiesbaden
Prof. Dr. med. Horst-Werner Korf, Medizinische Fakultät der Heinrich Heine Universität Düsseldorf, Institut Anatomie 1, Universitätsstr.1, 40225 Düsseldorf, bis 2017 Fachbereich Medizin der Goethe Universität Frankfurt, Dr. Senckenbergische Anatomie und Dr. Senckenbergisches Chronomedizinisches Institut
Kontakt zu den Autoren per E-Mail via: haebl@laekh.de
Die Literaturhinweise finden Sie hier.
Multiple Choice-Fragen
Die Multiple Choice-Fragen zu dem Artikel „Management der Chronischen Insomnie“ von Prof. Dr. med. Ingo Fietze und Prof. Dr. med. Horst-Werner Korf et al. finden Sie in der PDF-Version dieses Artikels und im Portal. Die Teilnahme zur Erlangung von Fortbildungspunkten ist ausschließlich online über das Mitglieder-Portal vom 25.08.2026 bis 24.02.2027 möglich. Die Fortbildung ist mit drei Punkten zertifiziert. Mit Absenden des Fragebogens bestätigen Sie, dass Sie dieses CME-Modul nicht bereits an anderer Stelle absolviert haben. Dieser Artikel hat ein Peer-Review-Verfahren durchlaufen. Nach Angaben der Autoren sind die Inhalte des Artikels produkt- und/oder dienstleistungsneutral, es bestehen keine Interessenkonflikte.
