Ein Blick auf die Gesundheitssysteme in Spanien und Dänemark – Teil 2 (A)

Neu hinzu kommen 17 Gesundheitsräte (sundhedsråd) als Vertreter von Regionen und Kommunen gem. Reform 2025, welche die lokale Entwicklung des Gesundheitswesens steuern. Weitere wichtige Faktoren sind u. a. die politischen, geografischen und Umwelt- sowie Klimabedingungen: In Dänemark ist der Westen klimatisch rau und viel dünner besiedelt als der Osten mit der Hauptstadt Kopenhagen und einigen abgelegenen Inseln. Solche Bedingungen haben direkte oder indirekte Auswirkungen auf die Ausgestaltung und Qualität der Gesundheitssysteme der betrachteten Länder.

Gesundheitsindikatoren

Besonders aufschlussreich sind die Bevölkerungs- und Gesundheitsindikatoren (vgl. Tabelle 1). Auch wenn man darauf hinweisen muss, dass andere Quellen zum Teil abweichende Angaben ausweisen, so sind die großen Trends statistisch stets vergleichbar.

Tabelle 1: Die allgemeinen Systemparameter von Spanien und Dänemark unterscheiden sich in vielerlei Aspekten von Deutschland, z. B. das politische System, die Fläche und die Lage auf dem europäischen Kontinent sowie die sehr unterschiedliche Verteilung der Bevölkerung innerhalb des jeweiligen Staates in Stadt und Land. Besonders aufschlussreich sind die Bevölkerungs- und Gesundheitsindikatoren [2] und [3].

Demografie:

Die Bevölkerungsdichte ist in Deutschland 2,5 x höher als in Spanien und 1,6 x höher als in Dänemark. In allen drei Ländern beträgt der Anteil über 60-Jähriger gut 1/5 der Bevölkerung. Die Prognosen sind jedoch sehr unterschiedlich: Deutschland schrumpft und überaltert bis 2060 angeblich stärker als Spanien, Dänemark verändere sich kaum. In Anbetracht der noch niedrigeren Geburtenziffer in Spanien bedeutete dies aber vor allem mehr Zuwanderung.

Krankenhausbetten:

Deutschland hat viel mehr Krankenhausbetten je 10.000 Einwohnern als Spanien (2,6 x) und als Dänemark (3,2 x). Der Anteil der stationären Behandlungen ist konsekutiv in Spanien und Dänemark sehr viel geringer als in Deutschland.

Ärztliche Versorgung:

Die Anzahl der Ärztinnen und Ärzte ist mit ca. 44–47 pro 10.000 Einwohner in allen drei Ländern in etwa gleich, während die Anzahl der Pflegekräfte von Spanien mit 59 über Dänemark mit 105 bis hin zu Deutschland mit 123 pro 10.000 enorm auseinander liegt. Allen drei Ländern ist gemeinsam, dass ein Großteil der Hausärztinnen und -ärzte lieber in den Städten als in ländlichen Regionen arbeitet, was für letztere, insbesondere nach dem flächendeckenden Wegfall kleiner Krankenhäuser in Dänemark, ein großes Problem darstellt.

Kosten

Funktioniert gute oder gar bessere Gesundheitsversorgung in Dänemark mit so viel weniger finanziellem Aufwand als bei uns? Welchen anderen „Preis“ muss die Bevölkerung dafür „bezahlen“? Die gesamten Gesundheitsausgaben betrugen 2024 in Dänemark 9,59 % am BIP, sie lagen also um fast 3 % unter dem Wert in Deutschland mit 12,4 % (Spanien lag 2023 mit 9,22 % am BIP ganz ähnlich) [4]. Der Verband der Ersatzkassen hat am 8. August 2024 das deutsche Gesundheitswesen mit europäischen Ländern verglichen. Natürlich spielte bei diesem Vergleich aus Sicht der gesetzlichen Krankenversicherungen der finanzielle Ressourcenaufwand in Deutschland eine dominierende Rolle. Zumal die Gesundheitsausgaben pro Kopf in Deutschland in Kaufkraftparitäten gerechnet mit 5.300 Euro Stand 2022 schon ein Spitzenwert im Vergleich zu allen anderen Ländern im EU-Raum waren [5]. Das statistische Bundesamt geht für Deutschland Stand 2024 sogar bereits von 6.444 Euro je Einwohner aus. Bei gesamten Gesundheitsausgaben von 538 Mrd. Euro entspricht das einem Anteil am BIP von 12,4 % [6].

Investitionen

Der dänische Staat investiert seit 2007 viele Milliarden Euro in den Umbau seines Gesundheitssystems, vor allem in die Erneuerung der gesamten Krankenhausinfrastruktur mit Schließung fast aller kleinen Krankenhäuser und modernisierten, zentral liegenden großen Krankenhäusern (sog. „Qualitätsfondsgebäuden“), in neuste Medizintechnik, in aktuelle Informationstechnologie, innovative Mobilitätskonzepte und Anreize für Ärztinnen und Ärzte sowie alle Gesundheitsberufe.

Zu beachten ist zudem, dass das um den Faktor 1,3 höhere BIP/Kopf den dänischen Anteil von 9,59 % am BIP – auch in Kaufkraftparität gerechnet – in einem ganz anderen Licht erscheinen lässt. Dieser entspricht dann nämlich proportional ziemlich genau den Ausgaben in Deutschland – trotz höherer Löhne und Gehälter (in Städten) je nach Region, aber eben bei nicht zwangsläufig höheren Preisen für Produkte und Grundstücke.

Hinzu kommt ein weiterer entscheidender Unterschied: Für die Krankenhäuser wendet der dänische Staat seit der Reform 2007 bis 2025 mit Unterstützung eines neu geschaffenen „Qualitätsfonds“ (dessen Gesamtbudget nicht überschritten werden darf) jedes Jahr etwa die Hälfte seiner gesamten Gesundheitsausgaben auf (Beispiel: 4,2 % von ca. 9,5 % des BIP im zur Verfügung stehenden Berichtsjahr 2022). Dies allerdings zum großen Nachteil der ambulanten Versorgung vor allem in den ländlichen Regionen durch Hausärztinnen und -ärzte sowie Pflegedienste, was zur erneuten Reform seit 2025 führte. Doch dazu im Detail später.

Deutschland gibt dagegen seit Jahren im europäischen Vergleich mit am wenigsten für die Krankenhausversorgung aus, nämlich nur ca. ein Viertel der Gesundheitsausgaben (z. B. 3 % von gut 12 % des BIP im vergleichbaren Berichtsjahr 2022) [7]. Aufgrund der im EU-Vergleich großen Anzahl an Krankenhäusern ist dies sozusagen eine doppelte Katastrophe für die einzelnen Häuser. Ein strukturell auch nur annähernder Umbau der Krankenhauslandschaft wie in Dänemark bedeutete proportional Stand heute übertragen auf Deutschland einmal sehr grob hochgerechnet ca. 80 Mrd. Euro an staatlichen Fördermitteln (14-fache Bevölkerung mal 6,5 Mrd. Euro für dänische Umbauinvestitionen für die Reform 2007–2025 geteilt durch 1,3 wg. schwächerer Kaufkraft mal Inflationsbereinigung). Gerade in der aktuellen Situation ist es aber undenkbar, dass Bund und Länder in Deutschland auch nur annähernd so viel Geld in die Hand nehmen (können), um unser eigenes Gesundheitssystem in ähnlichem Umfang innerhalb der kommenden zehn Jahre zu modernisieren. Aber genau das wäre eigentlich nötig. Daher scheint man die prekäre Situation unserer Krankenhäuser in vielen Fällen lieber „dem Markt zu überlassen“ und verfolgt mit offenen Augen, wie auch systemrelevante Krankenhäuser nach und nach in die Insolvenz rutschen und verschwinden. Das Land Hessen beschreitet im Rahmen seiner planerischen Möglichkeiten allerdings gerade einen konstruktiveren Weg, der hoffentlich zum Erfolg führt.

Aber nun wieder zurück zu Dänemark im nächsten Teil dieser Serie als Unterkapitel B mit den Themen: „Reformanpassung 2025, Digitalisierung und kritische Bilanz“.

Die Literaturhinweise finden Sie hier.