Verdacht auf medizinische Behandlungsfehler

Einleitung

Medizinische Behandlungsfehler stellen ein relevantes Qualitätsproblem in der medizinischen Versorgung dar, mit oft fatalen Konsequenzen für die Betroffenen und zudem hohen Folgekosten [1]. An die Begutachtungen anlässlich der Vermutung oder des Vorwurfs eines Behandlungsfehlers werden deshalb inhaltlich umfängliche und formal spezielle Anforderungen gestellt [2]. Daher ist beim Medizinischen Dienst (MD) Hessen in seiner Funktion als unabhängige und unparteiische Qualitätsinstitution innerhalb des Gesundheitswesens ein spezialisiertes Team etabliert [3]. Eine wichtige Zahl vorab: Nur bei rund 25 % der Behandlungsfehlervorwürfe lässt sich tatsächlich ein Versäumnis nachweisen, so dass in 75 % der Fälle Behandlerinnen und Behandler von diesen Vorwürfen entlastet werden können.

„Innerhalb des Teams sind zahlreiche Fachrichtungen vertreten und für darüber hinausgehende Fragestellungen arbeiten wir mit externen Gutachterinnen und Gutachtern zusammen. Das bundesweit übergreifende Forum der Medizinischen Dienste zum Thema Behandlungsfehler ‚MedJur’ steht außerdem als weiterer Ansprechpartner zur Verfügung. So können wir auf eine breite fachliche Expertise auf dem neuesten Stand der Wissenschaft und viel Erfahrung im Umgang mit der Begutachtung bei Verdacht auf das Vorliegen eines Behandlungsfehlers zurückgreifen.“

Dr. med. Ralf Glake, Leiter des Teams Ersatzansprüche beim MD Hessen

Wesentliche Regelungen – Rechtsgrundlagen

Gesetzliche Grundlage bilden §§ 630a ff. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB), wonach als Pflichtverletzung zwischen Behandlungs- und Aufklärungsfehlern unterschieden wird. Der Behandlungsfehler ist durch die Verletzung des medizinischen bzw. ärztlichen Standards gekennzeichnet.

Bei der Aufklärung wird unterschieden zwischen Fehlern bei der Sicherungsaufklärung (therapeutische Aufklärung) nach § 630c BGB im Sinne eines Behandlungsfehlers und Mängeln bei der Selbstbestimmungsaufklärung (Eingriffsaufklärung) nach § 630e BGB.

Dabei muss die Pflichtverletzung kausal zur Verletzung eines Rechtsgutes (Gesundheit, Körper, Leben) bzw. zu einem Schaden geführt haben, wenn ein Schadensersatzanspruch bestehen soll. Die Beweislast liegt grundsätzlich beim Patienten. Er muss nachweisen, dass eine fehlerhafte Behandlung erfolgte, er dadurch einen Schaden erlitten hat und der Schaden auch kausal durch den Behandlungsfehler verursacht wurde.

Die Beweislast verschiebt sich jedoch zu Lasten des Behandelnden, wenn ein voll beherrschbares Risiko vorlag, der Behandler für eine vorgenommene Behandlung nicht ausreichend befähigt war oder ein grober Behandlungsfehler begangen wurde. Auch unzureichende Aufklärung, fehlende Einwilligung oder Dokumentationsmängel können beweiserleichternd sein. Zur Dokumentationspflicht wird im § 630h Abs. 3 BGB ausgeführt, dass bei fehlender Dokumentation einer medizinisch gebotenen Maßnahme vermutet wird, dass diese Maßnahme nicht durchgeführt wurde [4].

Um die Behandlungsfehlerbegutachtung nach bundesweit einheitlichen Kriterien und Maßstäben auszurichten sowie eine hohe Qualität der Begutachtung zu gewährleisten, wurde mit juristischer Unterstützung ein allgemein verbindlicher Begutachtungsleitfaden erarbeitet und von der Konferenz der Leitenden Ärztinnen und Ärzte für die allgemein verbindliche Anwendung beschlossen [5].

Behandlungsfehlerbegutachtung durch den MD – wie ist der Ablauf?

Die Begutachtung findet in aller Regel auf der Grundlage der von den Krankenkassen zur Verfügung gestellten Unterlagen statt. Dabei werden folgende Fehlermöglichkeiten unterschieden [6]:

• Diagnosefehler
• Befunderhebungsfehler
• Therapiefehler
• Fehler bei der therapeutischen Information
• Organisationsfehler
• Dokumentationsmängel

Bei der Begutachtung geht es i. d. R. um die Haftungsfrage. Zusammenfassend sind daher im Gutachten die haftungsbegründenden Tatsachen – also das Vorliegen einer Pflichtverletzung, der entstandene Gesundheitsschaden sowie die haftungsbegründende Kausalität – darzulegen. Das Gutachten samt vorgelegter Unterlagen wird dann an die beauftragende Krankenkasse gesandt. Wurde die Begutachtung durch den Versicherten angestoßen (§ 66 SGB V), erhält dieser das Gutachten direkt vom MD zugesandt. Die Gutachten des MD werden nach bundesweit einheitlichen Kriterien qualitätsgesichert [7]. Dazu erfolgt, organisiert durch den Medizinischen Dienst Bund, ein anonymisiertes Verfahren zur Qualitätssicherung der Behandlungsfehlergutachten, bei denen Gutachten auch länderübergreifend hinsichtlich ihrer Qualität überprüft werden.

Ergebnisse der Begutachtung

Eine offizielle Bundesstatistik zu Behandlungsfehlern oder Behandlungsfehlervorwürfen existiert nicht. Stattdessen gibt es die jährlichen statistischen Erhebungen der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Bundesärztekammer (BÄK) sowie die Jahresstatistik der Behandlungsfehler-Gutachten der Medizinischen Dienste (MD) vom Medizinischen Dienst Bund [8]. Bei einer in den vergangenen Jahren recht konstanten Anzahl an Behandlungsfehlervorwürfen weist die BÄK-Statistik für 2024 etwa 4.100 und die der Medizinischen Dienste 2024 über 12.300 Fälle auf. Die Quote festgestellter Behandlungsfehler mit kausalem Schaden ist 2024 bei den Schlichtungsstellen und den Medizinischen Diensten praktisch identisch mit 26,7 % bei der BÄK und 26,8 % bei den Medizinischen Diensten.

Ein besonderes Augenmerk gilt dabei den sogenannten Never Events. Bei diesen handelt es sich um fehlerbedingte Schadenereignisse, die einerseits besonders folgenschwer sind und andererseits durch bekannte Maßnahmen zur Patientensicherheit (z. B. Checklisten, strukturierte Sicherheitsvorkehrungen) als vermeidbar gelten. Typische Beispiele sind Seitenverwechslungen bei Operationen oder intraoperativ vergessene Tupfer bzw. OP-Instrumente. Diese seltenen Einzelereignisse spielen jedoch eine besondere Rolle in der Sicherheitskultur. Das Auftreten eines Never Events zeigt dabei keineswegs einen besonders gravierenden Fehler eines Einzelnen an. Es weist vielmehr auf einen bestehenden systemischen Sicherheitsmangel bei der Versorgung vor Ort hin, der über verbesserte Prozesse vermieden werden kann. Schon ein einzelnes Ereignis kann somit einen unsicheren und entsprechend verbesserbaren Versorgungsprozess aufdecken. Im Jahr 2024 entfielen 4,7 % der durch den Medizinischen Dienst bestätigten Behandlungsfehler auf Never Events. Nicht bekannt sind sowohl die Anzahl aller Behandlungsfehlervorwürfe als auch die Gesamtmenge aller durchgeführten ärztlichen und zahnärztlichen Behandlungen sowie pflegerischen Maßnahmen.

Ferner ist davon auszugehen, dass zahlreiche Behandlungsfehler erst gar nicht erfasst werden, da sie als solche nicht erkannt und somit auch nicht angezeigt werden.

Andererseits gibt es Behandlungsfehler (zum Beispiel die oben genannten „Never Events“), die so eindeutig sind, dass sie auch ohne weitere Gutachten direkt von den Haftpflichtversicherungen reguliert werden. Auch diese Zahlen sind nicht bekannt.

„Insgesamt sind somit die Zahlen der Medizinischen Dienste und der Gutachterkommissionen der Landesärztekammern nicht repräsentativ und erlauben daher auch keine aussagekräftigen Rückschlüsse hinsichtlich der Sicherheit in Krankenhäusern und Arztpraxen.“

Dr. med. Ralf Glake

Nur rund ein Viertel der Behandlungsfehlervorwürfe bestätigen sich

Tatsächlich ist die Zahl der festgestellten Behandlungsfehler im Verhältnis zu den durchgeführten Behandlungen/Arztkontakten sehr gering und besonders schwere Behandlungsfehler, insbesondere solche mit Todesfällen, werden durch den MD Hessen lediglich in Einzelfällen festgestellt.

Nur in circa 25 % der Fälle mit Verdacht auf einen Behandlungsfehler wird eine Verletzung von Sorgfaltspflichten bestätigt. Das bedeutet im Umkehrschluss, dass Behandlerinnen und Behandler in rund 75 % der Fälle von solchen Vorwürfen entlastet werden. Im Gegensatz zu den Begutachtungen durch die Gutachterkommissionen der Landesärztekammern können Behandlungsfehlerprüfungen durch den MD Hessen auch ohne Zustimmung oder Information des Behandlers erfolgen. Somit erfahren Behandler/-innen in diesen Fällen gar nicht, dass sie durch die Begutachtung des MD Hessen von vorliegenden Behandlungsfehlervorwürfen entlastet wurden.

Fazit

Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst erfolgt häufig angestoßen durch die Betroffenen, nach Beauftragung einer Begutachtung durch deren Krankenkasse. Sie ist interessenneutral und für die Versicherten nicht mit zusätzlichen Kosten verbunden. Damit sind die Begutachtungen bei Behandlungsfehlervorwürfen ein Instrument im Rahmen einer fairen Regulierung. In rund 75 % der Fälle wird der bestehende Verdacht nicht bestätigt, aber auch dieses Begutachtungsergebnis kann für die betroffenen Patienten wichtig sein. Denn dann erhalten sie die Gewissheit, dass eine schicksalhafte Komplikation oder ein ungünstiger Heilungsverlauf einen Schaden verursacht haben, nicht aber ein Fehler in der Behandlung. Wird ein Behandlungsfehlervorwurf bestätigt, kann auf der Grundlage des Gutachtens eine Schadensersatzforderung geltend gemacht werden, wobei dann in vielen Fällen eine außergerichtliche Einigung der Parteien erreicht werden kann.

Die Begutachtungszahlen stellen nur einen Teil des zu vermutend erheblich umfangreicheren Fehlergeschehens dar, da – wie auch in anderen Ländern – von einer erheblichen Dunkelziffer auszugehen ist [9].

„Wie in allen unseren Begutachtungsgebieten handeln wir auch bei Verdachtsfällen auf eine mögliche Sorgfaltspflichtverletzung vollständig unabhängig, das heißt, unsere Begutachtung erfolgt ohne äußere Einflüsse und ohne eigene Interessen. Der Gesetzgeber hat für die Medizinischen Dienste mit dem Reformgesetz diese singuläre Rolle als kompetente und neutrale Institution des Gesundheitswesens weiter geschärft. Unsere Aufgabe ist es, diese Tag für Tag mit Leben zu füllen.“

Dr. med. Patrick Schunda