Die Suizidassistenz ist in Deutschland rechtmäßig, wenn die Person, die ihr Leben selbst beenden möchte, freiverantwortlich handelt. Nach dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts von 2020 ist eine freiverantwortliche Entscheidung zur assistierten Selbsttötung mit umfassenden Anforderungen verbunden [1]. Konkret ist bei der Prüfung der Freiverantwortlichkeit zu prüfen, ob in Bezug auf die anstehende und irreversible Entscheidung Einschränkungen in Bezug auf
- die Urteils- und Einsichtsfähigkeit,
- die Kenntnis aller entscheidungserheblichen Gesichtspunkte wie beispielsweise Handlungsalternativen zur Suizidassistenz,
- Freiheit von unzulässiger Einflussnahme oder Druck sowie
- innere Festigkeit und Dauerhaftigkeit des Wunsches, sich selbst zu töten, bestehen.
Im Unterschied zu anderen Ländern, wie beispielsweise Kanada oder Österreich, sind Erkrankung beziehungsweise jegliche Form des Leidens keine Voraussetzung für die rechtmäßige Suizidassistenz in Deutschland. Die Tötung auf Verlangen ist hierzulande weiterhin strafgesetzlich verboten. Eine gesetzliche Regelung zur Suizidassistenz, etwa hinsichtlich der im Urteil des Bundesverfassungsgerichts angeregten Konzepte zum Schutz von Menschen, die nicht freiverantwortlich handeln, gibt es in Deutschland bislang nicht.
Derzeit wird unter Federführung der Akademie für Ethik in der Medizin mit Mandatierten von etwa 30 medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften sowie weiteren Organisationen einschließlich Patient:innenvertreter:innen eine S2k-Leitlinie zum Umgang mit Anfragen nach Assistenz bei der Selbsttötung entwickelt [2]. Diese soll im Herbst diesen Jahres fertiggestellt werden.
Praxis der Suizidassistenz – Empirische Daten und Defizite
Während einzelne Fallberichte zur Suizidassistenz in der Vergangenheit wiederholt medial aufbereitet wurden, mangelt es in Deutschland an systematischen empirischen Untersuchungen zur Praxis der Suizidassistenz. Die Gesamtzahl der dokumentierten Suizide in Deutschland betrug 2024 10.372 [3]. Für das gleiche Jahr berichteten drei Sterbehilfeorganisationen 977 Fälle von Suizidassistenz [4]. Allerdings werden in Deutschland, anders als etwa in der Schweiz, Fälle von Suizidassistenz – dort derzeit ca. 2 % aller Todesfälle – in der Statistik für Todesursachen nicht separat ausgewiesen. Die Zahlen von Sterbehilfeorganisationen, wie auch eine Untersuchung aus der Rechtsmedizin in München [5], deuten darauf hin, dass in den Jahren seit dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts in Deutschland die Anzahl assistierter Selbsttötungen angestiegen ist.
Erhebungen zur Gestaltung der Praxis deuten darauf hin, dass es derzeit erhebliche Defizite hinsichtlich des Umgangs mit Anfragen nach Suizidassistenz gibt. So konnte gezeigt werden, dass es bei der Prüfung der Freiverantwortlichkeit, der Durchführung der Suizidassistenz sowie weiteren Prozessschritten im Kontext des Umgangs mit Anfragen nach Suizidassistenz keine Kontrolle beispielsweise im Sinne eines Mehr-Augen-Prinzips gibt. Weiterhin werden Substanzen bei der assistierten Selbsttötung verwendet, die mit Komplikationen im Verlauf des Sterbeprozesses verbunden sind [6]. Eine erste Auswertung von Daten des am 1. November 2024 von Wissenschaftlern unterschiedlicher Fachrichtungen eingerichteten Bericht- und Lernsystems „Anfragen und Praxis bezüglich Assistenz bei der Selbsttötung“ (https://www.forschungsnetzwerk-suizidassistenz.de/register/) deutet weiterhin darauf hin, dass sich die Vorgehensweise bei der Information und Beratung von Anfragenden nach Suizidassistenz sowie bei der Prüfung der Freiverantwortlichkeit erheblich unterscheidet [7].
Ethische und praktische Herausforderungen
Freiverantwortliche Entscheidungen erfordern entsprechend dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts Kenntnisse in Bezug auf entscheidungserhebliche Gesichtspunkte. Diese beziehen sich sowohl auf die Suizidassistenz als auch auf Handlungsalternativen. Zu bedenken ist allerdings, dass vor jeglicher Beratung zunächst die angemessene Exploration des Todeswunsches steht. Anfragen nach Suizidassistenz werden in der Praxis teils mehr und teils weniger konkret sowie in ganz unterschiedlichen Situationen geäußert. Der Hinweis eines schmerzgeplagten Patienten etwa, dass er doch etwas bekommen möchte, um dem Leben und Leiden ein Ende zu setzen, ist offensichtlich kein angemessener Ausgangspunkt für ein Beratungsgespräch zur Suizidassistenz. Es gilt vielmehr, die Ursachen beziehungsweise Gründe für den Todeswunsch zu eruieren und über Handlungsoptionen, wie die Umstellung der Schmerzmedikation oder als Ultima Ratio in der letzten Lebensphase, auch Optionen einer gezielten Sedierung zu sprechen. Sollte es sich im Verlauf der Exploration herausstellen, dass es sich um eine wohlüberlegte Anfrage nach Suizidassistenz handelt und es zumindest keine offenkundigen Hinweise auf fehlende Freiverantwortlichkeit gibt, stellen sich im nächsten Schritt praktische und auch aus ethischer Perspektive relevante Fragen hinsichtlich einer angemessenen Vorgehensweise bei der Beratung.
Eine erste zu klärende Frage hinsichtlich der Regulierung einer Praxis ist die eines möglichen verpflichtenden Charakters von Beratung bei Anfragen nach Suizidassistenz. Während es einerseits auch unter praktischen Gesichtspunkten problematisch erscheint, Menschen, die sich selbst töten möchten, gegen ihren Willen bezüglich Handlungsalternativen zu beraten, muss bedacht werden, dass eine solche Diskussion über Handlungsalternativen notwendig ist.
Der Grund hierfür ist, dass andernfalls die Kenntnis entscheidungserheblicher Gesichtspunkte als Teil der Freiverantwortlichkeit nicht bestätigt werden kann. Im Unterschied zum Recht auf Nichtwissen, wie dies im medizinischen Behandlungskontext anerkannt ist, scheint eine Ablehnung jeglicher Erörterung von Handlungsalternativen im Gespräch nicht kompatibel mit den Voraussetzungen für eine Bestätigung von Freiverantwortlichkeit. Eine zweite offene Frage bezieht sich auf das Ziel der Beratung von Anfragen nach Suizidassistenz. Während die Vermeidung von Suizid angesichts des hohen Guts von Leben und der Irreversibilität einer Suizidhandlung einen hohen Stellenwert hat, muss eine Beratung, die eine freiverantwortliche Entscheidung für einen assistierten Suizid konterkariert, als Verstoß gegen das ebenfalls verfassungsrechtlich geschützte Gut der Selbstbestimmung gewertet werden. Ein ethisch gut zu begründendes Ziel der Beratung ist es, die informierte und selbstbestimmte Entscheidung für oder gegen einen Suizid zu stärken. Gegenstand der Diskussion ist die angemessene Vorgehensweise bezüglich Empfehlungen und Wertungen bei einer solchen Beratung. So bietet die Beschränkung auf Informationen den Vorteil, keinen Einfluss auf die Entscheidung durch etwaige Wertungen zu nehmen. Gleichzeitig bietet ein deliberatives Vorgehen, im Rahmen dessen beispielsweise suizidpräventive Maßnahmen explizit empfohlen werden, die Möglichkeit, das Für und Wider von Handlungsalternativen explizit zu erörtern. Entscheidend ist allerdings, dass entsprechende Empfehlungen immer mit dem Hinweis verbunden sind, dass jegliche freiverantwortliche Entscheidung unabhängig vom Inhalt respektiert wird.
Ärztliche Aufgaben bei Anfragen nach Suizidassistenz
Ärztinnen und Ärzte können, wie alle anderen Bürgerinnen und Bürger auch, nicht zur Assistenz bei der Selbsttötung verpflichtet werden. Die Assistenz bei der Selbsttötung kann darüber hinaus auch nicht von den etablierten Zielen der Medizin, im Sinne von Heilung, Linderung von Leiden oder Prävention, abgeleitet werden. Gleichzeitig ist unbestritten, dass viele Ärzt:innen über Kompetenzen verfügen, die für den angemessenen Umgang mit Anfragen nach Suizidassistenz wichtig sind.
In ihren 2021 veröffentlichten Hinweisen zum Thema Suizidassistenz unterscheidet die Bundesärztekammer „ärztliche Aufgaben“, wie etwa das Gespräch bei Todeswünschen und Suizidalität, von der „Mitwirkung bei der Selbsttötung“ im Sinne der „Unterstützung eines Suizidwilligen bei der konkreten Durchführung seiner Selbsttötung“ [8]. Zu bedenken ist, dass die spezifischen Anforderungen im Rahmen der Beratung und der Prüfung der Freiverantwortlichkeit bei Anfragen nach Suizidassistenz in der Regel nicht in der medizinischen Aus- und Weiterbildung vermittelt werden. Vor diesem Hintergrund erscheinen Fortbildung und Qualifizierung einerseits und die Vernetzung mit fachlich kompetenten Kolleg:innen unterschiedlicher Berufsgruppen andererseits am ehesten sinnvoll, um den verantwortbaren Umgang mit entsprechenden Anfragen zu unterstützen. Die Zusammenarbeit zwischen Expert:innen für Suizidprävention mit Expert:innen zu Fragestellungen der Suizidassistenz, wie dies in verschiedenen Regionen in Deutschland derzeit geschieht (Beispiel Lippe: https://hospiz-lippe.de/mobile-ethikberatung-lippe/, Beispiel Sachsen-Anhalt: https://www.umh.de/einrichtungen/institute/geschichte-und-ethik-der-medizin/buergerbeirat-und-kooperationen/netzwerk-suizidpraevention/-assistenz-sachsen-anhalt), bietet weiterhin die Möglichkeit, Strategien zu entwickeln, die eine Balance zwischen dem Schutz des Lebens einerseits und dem Recht auf Selbstbestimmung andererseits ermöglichen.
Ergänzend zum praktischen Umgang mit Anfragen nach Suizidassistenz liegt ein weiterer möglicher Beitrag der Ärzteschaft in der Unterstützung des systematischen Monitorings der Praxis der Suizidassistenz. Es liegen bislang nur wenige Untersuchungen zur Suizidassistenz und anderen Handlungen am Lebensende in Deutschland vor [9]. Die Unterstützung, etwa im Rahmen einer freiwilligen Erfassung von Daten zum Umgang mit Anfragen nach Suizidassistenz, wie sie derzeit im bereits erwähnten Bericht- und Lernsystem erfolgt oder in einem möglichen verpflichtenden Register, ist von zentraler Bedeutung dafür, dass die sich in Deutschland entwickelnde, moralisch kontrovers bewertete Praxis, empirisch fundiert, wissenschaftlich und gesellschaftlich erörtert werden kann.
Prof. Dr. med. Jan Schildmann, Institut für Geschichte und Ethik der Medizin, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, E-Mail: jan.schildmann@medizin.uni-halle.de
